医案九

患者姓名：黄某和              性别：男           年龄：48岁

就诊日期:2021-08-28           发病节气:处暑

主诉：鼻塞、流涕5年余，再发加重3天。

现病史：患者诉5年前因受凉后出现鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰等不适，曾多次至外院治疗，具体用药不详。3天前因受凉后上症复发加重，刻下症见：鼻塞、流涕，遇风寒加重，喉中有痰，可咳出，色白清稀，晨起明显，伴畏寒，头痛，纳寐可，大便不成形，1日一行，舌淡红，苔白厚腻，脉滑。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：鼻中隔居中，双侧下鼻甲肥大，鼻腔有粘性分泌物，鼻粘膜潮红。

中医诊断：鼻渊

证候诊断：湿浊中阻证

西医诊断：慢性鼻炎

治    法：利湿化浊，宣通鼻窍

处    方：苍耳子散合三子养亲汤合二陈汤加减

炒苍耳子10g  辛夷10g       白芷10g      炒芥子10g

炒莱菔子10g  炒紫苏子10g   陈皮10g      豆蔻10g     

法半夏9g     甘草片6g      广藿香10g    黄芩片10g   

姜厚朴10g    桔梗10g       蜜桑白皮10g  佩兰10g     

石菖蒲20g    浙贝母10g     茯苓15g      薏苡仁10g    

麸炒白术10g  麸炒苍术10g  麸炒枳实10g

煎服法：共7剂，水煎,日1剂,早晚分服。

复诊：2021-09-04二诊：服药后鼻塞、流涕稍缓解，仍有畏寒、痰多，纳寐可，大便不成形，小便正常，舌脉象同前。（服药后鼻塞、流涕稍缓解，继予前方随症加减7剂，加用黑顺片9g、桂枝10g以温通经脉、助阳化气）

2021-11-11 三诊:主诉:服药后仍流鼻涕，遇风寒则鼻塞，畏寒，咽中有痰改善，纳寐可，大便不成形，一天1行，舌脉象同前。（服药后症状减轻，守前方再予14剂）

2021-12-11 四诊：服药后鼻塞改善，仍流鼻涕，打喷嚏，畏寒、咽中痰多较前好转，纳寐可，大便成形，一天1行，舌淡红，苔白腻， 脉滑。

燀苦杏仁6g  白术10g     炒苍耳子10g  炒芥子10g

炒莱菔子10g 炒紫苏子10g 陈皮10g      法半夏9g

防风10g     黄芪30g     麻黄10g      蜜桑白皮10g  

蜜紫菀10g   砂仁6g      细辛3g       辛夷10g      

浙贝母10g   橘红10g

煎服法：共14剂，水煎,日1剂,早晚分服。

2021-10-09五诊：服药后诸症较前缓解，流涕、打喷嚏、畏寒均较前改善，余症状较前缓解，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。（服药后诸症缓解，继予前方7剂巩固治疗）

按语：患者症见鼻塞、流涕，辨为鼻渊，根据症状及舌脉将其变为湿浊中阻证。《内经》云：“胆移热于脑，则辛颊鼻渊；鼻渊者，浊涕下不止也。”《医学正传》亦说：“触冒风寒，始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候，或成浊涕，或流清汁，久而不已，名曰鼻渊。”患者因受凉后出现鼻塞、流涕，遇风寒加重，伴畏寒，头痛，择之苍耳子散，用以散风寒、通鼻窍；《脾胃论》指出：“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”鼻渊日久，其病机多向正虚邪滞演变，正气之虚，多责之肺脾，肺虚清肃不力，脾虚清阳不升，“脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器”，故伴见喉间痰多，方选三子养亲汤合二陈汤加减；加用桑白皮、桔梗、浙贝母泻肺化痰，茯苓、薏苡仁、苍术健脾化湿，石菖蒲益智化湿。