医案八

患者姓名：何某霞              性别：女           年龄：73岁

就诊日期:2023-11-04           发病节气:霜降

主诉：四肢及躯干汗多2周。

现病史：患者于2周前无明显诱因下出现四肢及躯干汗多，活动后明显，未经系统治疗，刻下症见：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，畏寒，四肢乏力，头晕头痛，前额胀，腹胀，目眵，纳寐欠佳，小便黄，大便5-6天一次，大便先干后溏，舌质暗，苔白腻，脉沉细。

既往史：既往“乳腺囊肿”病史，有乳头溢液，已治愈。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：双侧乳房形态结构正常，无明显肿胀及凹陷，乳头无凹陷。

辅助检查：2023-09-03乳腺B 超：1.左侧乳腺导管局部扩张；2.右乳无回声结节，考虑为囊肿。（BI-RADS分类：2类。）3.双侧腋窝未探及明显异常包块。

中医诊断：汗证

证候诊断：气血亏虚证

西医诊断：汗症

治    法：益气固表，养血敛汗

处    方：大补黄芪汤合麻子仁丸加减

白术10g       当归10g      地黄10g     黄芪15g      

防风10g       火麻仁15g    燀苦杏仁10g 大黄10g

玄参15g       人参片10g    酒苁蓉10g   制川芎10g

五味子10g     石菖蒲10g    升麻10g     姜厚朴10g  

麸炒枳实10g   鸡血藤30g    牡蛎30g     石决明30g

六神曲10g     麦冬10g      麦芽30g                                   

煎服法：共7剂，水煎,日1剂,早晚分服。

复诊：2023/11/11二诊：服药后仍稍劳汗出较甚，畏寒，疲倦乏力、头晕头痛、腹胀较前好转，纳寐欠佳，小便黄，大便3-4天一次，大便先干后溏，服药后已排便一次，舌质暗，苔薄白，脉沉细。（患者仍稍劳汗出较甚，守前方加味再予7剂，加用浮小麦30g、麻黄根10g固表之汗）

2023/11/18三诊：服药后诸症较前缓解，活动后四肢及躯干汗多改善，畏寒、疲倦乏力改善，头晕头痛、腹胀较前好转，纳寐较前稍改善，小便黄，大便较前好转，排便顺畅，服药后已排便，舌脉象同前。（患者服药后诸症较前缓解，继服前方7剂，加用桂枝10g，以助温通经脉，助阳化气）

2023/12/23四诊：因“胃脘部胀痛不适3天”就诊，回访上症，服药后上症基本好转。

按语：患者症见汗出恶风，稍劳汗出尤甚，疲倦乏力，辨为汗证。中医认为“阳加于阴谓之汗”，且汗为心之液，是由人体蒸化而成。患者年老体虚，气血不足，故卫外不固，腠理疏松，津液外泄。辩证选用大补黄芪汤，本方由玉屏风散合八珍汤加减而成，方中玉屏风散之黄芪、白术、防风能益气健脾，固表止汗；固表不留邪，祛邪不伤正；人参、地黄、当归、川芎气血双补，扶正去虚；五味子敛气生津，酒苁蓉温肾助阳，以生元阳，助气化。患者兼见大便难解，四五日一行，故予麻子仁丸加减辅助润肠通便，益阴增液以润肠通便，腑气通，液行，而大便自调。据患者症状而随症加减药物，症见头晕头痛，加用石菖蒲、天麻；见腹胀加枳实、厚朴行气；伴见纳寐欠佳，加用经验药对鸡血藤、牡蛎、石决明安神，神曲、麦芽健脾开胃。首诊七剂后患者仍汗出较甚，故加用麻黄根、浮小麦固表止汗。