医案二

患者姓名：李某云              性别：男           年龄：82岁

就诊日期:2021-09-25          发病节气:秋分

主诉：渐进性排尿困难5年，小便不畅留置尿管导尿1周。

现病史：患者诉5年前无明显诱因下出现排尿困难，排尿不尽感，无血尿、尿痛等不适，曾至外院行泌尿系彩超提示前列腺增生肥大，具体治疗不详。1周前因小便不畅留置导尿管，刻下症见：排尿困难，面白肢冷，神疲乏力，无口干口苦，无疲倦乏力，纳寐可，大便正常，尿少，舌淡暗，苔白稍腻，脉沉细。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：下腹部轻压痛，无反跳痛，尿管通畅固定在位，引流尿液呈淡黄色。

辅助检查：外院泌尿系彩超提示：前列腺增生肥大。

中医诊断：癃闭

证候诊断：肾虚证

西医诊断：良性前列腺增生症

治    法：补益肝肾，化气利水

处    方：六味地黄丸合五苓散加减

白术10g   北柴胡10g   车前草10g   川芎10g

当归10g   附片10g     桂枝6g      黄芪30g

酒萸肉10g 牡丹皮10g   牛膝10g     人参10g

山药10g   升麻10g     熟地黄10g   泽泻10g

猪苓10g   茯苓10g

煎服法：共14剂，水煎,日1剂,早晚分服。

复诊：2021-10-09二诊:服药后小便可排，量少，偶有疲倦乏力，纳寐可，大便正常，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。（继予前方七剂，巩固治疗）

按语：本案因脾气不升、肾阳不足、命门火衰、气化不及州都所致，《素问》有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”“膀胱不约为癃，不约为遗溺”“膀胱病，小便闭”。《伤寒杂病论》记载：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得水饮者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”因其肾虚不足以气化，方选六味地黄丸合五苓散加减，方中熟地黄、山萸肉、山药相配合，有助于滋养肝脾肾，称为“三补”，泽泻、牡丹皮、茯苓三药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，平其偏胜，合而用之，滋阴补肾；从配伍上看，茯苓、猪苓、泽泻相配，加强利水作用，茯苓配白术，实脾利水，桂枝配茯苓，温水化饮、通阳利水；患者面白肢冷，予附子配伍桂枝加强温通经脉之效，患者年老体虚之象，配合四物汤中川芎、当归、熟地补益气血；加用柴胡、升麻升阳举陷，防利水渗湿太过，又兼顾阳气的升提。