医案四十七

患者姓名：陈某栋         性别：男           年龄：60岁  

就诊日期：2023-10-11                       发病节气：白露

主诉:结肠癌根治术后大便秘结5年。
现病史：患者5年前行结肠癌根治术，术后放化疗后出现大便秘结，3至5天解1次干结大便，排便不畅，时有便意，时有腹胀痛，或有隐隐作痛，便后痛减。

现患者刻诊：大便秘结，3至5天解1次干结大便，排便不畅，时有便意，时有腹胀痛，或有隐隐作痛，便后痛减，疲倦乏力，畏寒怕风，腰酸腿软，口干口渴，食少纳呆，睡眠可，舌淡暗，苔厚腻，脉沉细。

过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：身体消瘦，患者神志清楚，精神可，脐周有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，2-3次/分钟。
辅助检查：暂无。
中医诊断：便秘

证候诊断：气虚便秘
西医诊断：便秘

治法：益气养血通便。
处方：八珍汤+增液承气汤加减
    人参 10g    茯苓 20g     生白术 20g   炙甘草 6g

白芍10g     熟地黄10g   川芎10g      当归10g

大黄6g      芒硝20g     枳实10g      厚朴10g

黄芪30g     鸡血藤30g    麦冬10g     山药 20g

火麻仁15g    肉苁蓉10g    桑寄生15g   牛膝10g

煎煮法：共14付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：解大便较前顺畅，大便干结较前好转，1-2日/次，无明显腹部胀痛，疲倦乏力改善，腰酸腿软改善，睡眠可，食欲可，小便正常,舌淡胖,苔白微腻，脉沉细.
处方：
    人参 10g    茯苓 20g   生白术 20g   炙甘草 6g

白芍10g    熟地黄10g   川芎10g     当归10g

大黄6g     芒硝20g    黄芪30g,     鸡血藤30g   

麦冬10g    山药 20g    火麻仁15g    肉苁蓉10g                                      

煎煮法：共14付，每日1付水煎（饭后）

三诊：患者大便明显好转，排便顺畅，质软，余已无明显不适症状，纳寐可，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉平。

按语：本案从临床所见，患者结肠癌术后、放化疗后，耗伤大量气血，兼患者年老，肾精不足，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚津少不能下润大肠，大便干结，或虽有便意，但大便难解；气虚卫表不固，腠理疏松，故动辄汗出；脾胃虚弱、胃纳差，生化乏源，气血不足；血亏津枯，脾失健运，水湿津液未能输布上承，故见口干，不能下输大肠，亦可导致肠燥，加重便秘。《丹溪心法•卷二》谓：“凡人五味之秀者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也。今停蓄蕴结，独不得疏导，何哉？抑有由矣。邪入里则胃有燥粪，三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也。虚人脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠之挟冷然也。亦有肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。若夫气不下降，而谷道难，噫逆泛满，必有其证矣。”对于此种情况，张景岳说“下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到而肠脏干槁，此阴虚而阴结也……治阴虚而阴结者，但壮其水，则泾渭自通。”故罗教授结合这些医家观点，结合临床，选用八珍汤+增液承气汤，加以加补肾药益气健脾、补肾填精为主，逐渐加大黄芪、白术剂量，黄芪益气，增强肠道推动之力，熟地、肉苁蓉、当归润肠养血，适合老年肠燥便秘，生白术使肠道中津液充足，且健脾益气，推动有力，有利于便秘的治疗。厚朴温中除胀、下气的作用，能消除肠中积气。枳实行气消积，消陈腐积满。