医案四十六

患者姓名：王某发          性别：男           年龄：22岁  

就诊日期：2023-10-13                       发病节气：白露

主诉：反酸烧心1年，加重2周
现病史：患者诉1年前喜饮冷饮及水果，后出现胃部胀满，呃逆，当时症状不明显，未予重视，后持续加重，出现嗳气泛酸，时有胃部胀痛，间断自行口服奥美拉唑胶囊及保和丸治疗，疗效显著，2周前与人争吵后再次出现反酸烧心加重，查胃镜提示：1.胆汁反流性胃炎；2.反流性食管炎。

现患者刻诊：上腹部饱胀、疼痛，并有烧灼感不适，反酸嗳气，气上冲，胸闷，焦虑烦躁，两胁肋部胀痛，纳呆，无恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便，无纳差、进行性消瘦，无厌油、黄疸，无心悸、胸痛、心前区压榨感及濒死感等不适，食欲欠佳，睡眠一般,入睡困难，大便干结,1次/天,小便正常,舌淡红,苔白腻,脉弦。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神可，咽充血，咽后壁滤泡增生，扁桃体I°肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查：2023-10-19当地医院无痛胃镜：1.胆汁反流性胃炎；2.反流性食管炎

中医诊断：吐酸
证候诊断：肝气犯胃证
西医诊断：反流性食管炎
治法：理气止痛，和胃降逆
处方：半夏泻心汤+旋覆代赭加减
    人参10g    半夏10g     干姜10g    黄连6g

黄芩10g    白芍15g     生姜10g    茯苓10g,

陈皮10g    炒白术10g   黄芪30g    木香10g

砂仁6g     枳实10g     代赭石30g  竹茹10g

旋覆花10g   海螵蛸30g   牡蛎30g                        

煎煮法： 共7付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：嗳气反酸改善，上腹部饱胀疼痛缓解，胸闷改善，两胁肋部胀痛已除，食欲好转，疲倦乏力好转，睡眠改善，焦虑烦躁好转，食欲可，大小便正常,舌淡胖,苔薄白，脉弦.
处方：
    人参10g     半夏10g     干姜10g    黄连6g

黄芩10g     白芍15g     生姜10g    茯苓10g,

陈皮10g     炒白术10g   黄芪30g    木香10g

砂仁6g      枳实10g      代赭石30g  竹茹10g

旋覆花10g   海螵蛸30g    牡蛎30g                         

煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
按语：本案患者因进食生冷食物，损伤脾胃阳气，脾胃升降功能失司，胃失和降，胃气上逆，上逆则为嗳气反酸，此次因情志不畅诱发加重，气机郁结，土虚木乘，脾胃功能进一步失司，痰结气阻，食管不利，胃气不降，甚至上逆而发生本病。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，……劳则气耗，思则气结。”张介宾注：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”反流性食管炎因情志不畅引起，而病者又往往因为患此病而产生心情烦闷，急躁等不良情绪，如此形成恶性循环，不利于疾病的痊愈。因此，不良情绪的刺激不仅加重病情，也往往使得病情缠绵难愈和不断反复。因而调节情志，保持良好的情绪也是治疗反流性食管炎的一个关键因素。叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”；若肝失调达，疏泄失常，横逆乘脾犯胃，则会导致脾胃气机升降失常、脾气不升、胃气不降，机能紊乱，出现脘腹胸胁胀满或疼痛、嗳气、泛酸、恶心、呕吐、纳呆等症；故主要在调理肝脾，和胃降逆，故方选半夏泻心汤+旋覆代赭加减，加海螵蛸、石决明制酸止痛，枳实、厚朴降气消痞，胃气以降为顺。木香行气而止痛，消胀而除；砂仁化湿开胃。白芍能养血柔肝，缓急止痛；吴茱萸辛热，温中散寒、散热止痛及降逆止呕之功；黄连苦寒，能清泻胃肠湿热，行泻热而开痞之力。