医案四十四

患者姓名：黄某成           性别：男           年龄：35岁  

就诊日期：2023-10-13                        发病节气：白露

主诉：泛酸烧心2年余
现病史：患者2年余年前因事业不顺心大量饮酒后出现泛酸烧心，胸骨后灼热感，胃脘部疼痛，饥饿时加重，进食后缓解，曾反复至当地医院治疗，予口服“雷贝拉唑胶囊、多潘立酮片、硫酸铝混悬液”治疗，症状好转，但停药后症状反复，现为进一步治疗，前来行胃镜检查，胃镜提示：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎（LA-B级）。现患者刻诊：嗳气反酸，胸骨后灼热感，胸闷不舒，咽部痰阻感，咳之不出，吞之不下，口干口苦，焦虑烦躁，疲倦乏力,食欲欠佳，睡眠一般,易醒,大便干结,1次/天,小便正常,舌淡红,苔白腻,脉弦。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神一般，咽充血，咽后壁滤泡增生，扁桃体I°肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查：2023-09-29当地医院无痛胃镜：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎（LA-B级）

中医诊断：吐酸
证候诊断：肝气犯胃证
西医诊断：反流性食管炎
治法：疏肝理气，健脾止痛。
处方：柴胡疏肝散加减
柴胡10g    枳实10g      川芎10g     陈皮10g,

炒白术10g  木香10g      郁金9g      白芍 20g，

砂仁6g     石决明 30g   鸡血藤 30g   枳实 10g,

丹参10g    黄连6g      吴茱萸3g     代赭石30g  

旋覆花10g  海螵蛸30g    牡蛎30g      紫苏叶10g

姜半夏10g  炙甘草6g
煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：嗳气泛酸改善，咽部异物感好转，胸闷改善，胸骨后烧灼感改善，食欲好转，疲倦乏力好转，口干口苦已除，睡眠改善，焦虑烦躁好转，食欲可，大小便正常,舌淡胖,苔薄白，脉弦.
处方：
柴胡10g     枳实10g     川芎10g      陈皮10g,

炒白术10g   木香10g     郁金9g       白芍 20g，

砂仁6g      石决明 30g   鸡血藤 30g   枳实 10g,

丹参10g     代赭石30g   旋覆花10g    海螵蛸30g ，

牡蛎30g     紫苏叶10g   姜半夏10g    炙甘草6g
煎煮法： 共7付，每日1付水煎（饭后）服
按语：本案患者自身的压力过大，紧张、焦虑、抑郁等不良情绪使肝气郁结，同时受过量饮酒，酒为水谷之精气，其气剽悍而有大毒，湿热之品，味甘、苦、辛，性温、有毒，入心、肝、肺、胃经。《内经》论“酒性苦热”“以酒为浆”可致病，入胃则酒胀气逆，内伤于肝胆。酒伤伤脾胃，酒伤肝阴，阴不制阳，肝旺乘土，肝气犯胃之证，胃气不得降，上逆则为嗳气反酸。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气”。叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”；若肝失调达，疏泄失常，横逆乘脾犯胃，则会导致脾胃气机升降失常、脾气不升、胃气不降，机能紊乱，出现脘腹胸胁胀满或疼痛、嗳气、泛酸、恶心、呕吐、纳呆等症；故方选柴胡疏肝散加减疏肝理胃，肝气上逆，循肝经上夹胃气上逆，加延胡索、川楝子疏肝理气止痛；代赭石、海螵蛸、牡蛎重镇降逆，制酸止痛；旋覆花、枳实、厚朴降气消痞，胃气以降为顺。木香行气而止痛，消胀而除；砂仁化湿开胃。白芍能养血柔肝，缓急止痛；吴茱萸辛热，温中散寒、散热止痛及降逆止呕之功；黄连苦寒，能清泻胃肠湿热，行泻热而开痞之力；肝气郁结，肺胃宣降失常，津液输布失常，聚而成痰，痰气相搏阻于咽喉，则咽中有异物感，肺胃失于宣降，胸中气机不畅，则见胸胁满闷，半夏化痰散结，且有降逆和胃，合厚朴化痰结，降逆气，痰气并治，紫苏叶芳香行气，轻清疏解肝郁。