医案四十三

患者姓名：黄某平          性别：男           年龄：37岁  

就诊日期：2023-09-26                        发病节气：秋分

主诉：胃脘部疼痛1年余
现病史：患者1年余年前进食油腻食物及饮酒后过量后开始出现胃脘部疼痛，呈胀痛，饭后加重，曾反复至当地医院治疗，行胃镜检查提示：1.充血性胃窦炎；2.胃息肉，行息肉摘除术及抑酸护胃等对症治疗，效果一般，胃痛反复发作。

现患者刻诊：疲倦乏力，两胁肋部时有胀痛，口干口苦，时有嗳气反酸，焦虑烦躁，食欲欠佳，睡眠一般,易醒,大矢气多，大便稀烂，2-5次/天,小便正常,舌质淡，舌体稍胖且有齿痕，苔白腻，脉弦。

过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神一般，胃脘部有轻压痛，无反跳痛肠鸣音正常。
辅助检查：1年前无痛胃镜：1.充血性胃窦炎；2.胃息肉。
中医诊断：胃痛
证候诊断：肝胃不和证
西医诊断：充血性胃窦炎
治法：疏肝理气，健脾止痛
处方：柴芍六君子汤加减

北柴胡10g     白芍10g     陈皮10g        人参10g      

麸炒白术10g   炙甘草6g    川芎10g        醋香附10g

茯苓10g       木香10g     砂仁6g         延胡索15g

炒川楝子9g    生赭石30g   海螵蛸30g     牡蛎30g

麸炒枳实10g   姜厚朴10g   苦参10g      黄连片6g    

凤尾草15g     鸡血藤30g  

煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：胃痛改善，食欲好转，疲倦乏力好转，胁肋部疼痛已除，嗳气反酸已除，口干口苦已除，睡眠改善，焦虑烦躁，食欲可，大便正常，小便黄,舌淡胖,苔薄白，脉弦.
处方：
北柴胡10g      白芍10g     陈皮10g       人参10g      

麸炒白术10g    炙甘草6g    川芎10g       醋香附10g

茯苓10g        木香10g     砂仁6g        生赭石30g   

麸炒枳实10g    姜厚朴10g  苦参10g       鸡血藤30g  

海螵蛸30g      牡蛎30g                        

煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
按语：胃痛的病因较为广泛和复杂，主要有外邪犯胃，饮食不节，情志失调，脾胃虚弱及药物损害等。以胃气郁滞，朱于和降，不通则痛为基本病机。胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，若能疏通气机，则通而不痛。本案为饮食不洁后损伤脾胃，平素情绪急躁易怒，胁肋部疼痛，有肝郁之象，故出现土虚木乘，肝胃不和之证，肝郁化火，气机不行则留淤，久病多有瘀血，气滞、湿阻、寒凝、火郁、血瘀均留于胃，故胃痛缠绵反复。本病案之胃脘痛，为肝气郁滞，脾胃受损，肝胃不和所致。《难经》云：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”。罗伟生教授认为，“见脾胃之病，则知为肝传之，故当先疏肝调气”，提出“气机失常”为核心在脾胃病中的治疗原则，需注意调和肝气，恢复脾胃气机升降中枢功能，也是对经典之发扬。叶天士《临证指南医案·木乘土》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所”“醒胃必先制肝”“治肝不应，当取阳明”之论，王旭高《王旭高临证医案·卷二》曰：“肝风上升于巅顶，原属阴亏；痰浊弥漫于中宫，多因脾弱”，李冠仙《知医必辨·论肝气》有：“肝一病即延及他脏”等。可见，肝脾同治论一直为历代医家所重视。故选柴芍六君汤加减，加黄连、凤尾草、苦参清热燥湿，能清泻胃肠湿热，行泻热而开痞之力；延胡索、川楝子疏肝理气止痛，肝气上逆，寻肝经上夹胃气上逆。枳实、厚朴降气消痞，木香行气而止痛，消胀而除；砂仁化湿开胃，代赭石、海螵蛸、牡蛎重镇降逆，制酸止痛，胃气以降为顺。