医案四十二

患者姓名：陈某忠          性别：男           年龄：40岁  

就诊日期：2023-12-09                        发病节气：大雪

主诉：检查发现肝硬化4年余，腹部逐渐胀大1月。

现病史：患者诉确诊乙肝小三阳20余年，4前无明显诱因出现右胁肋部胀痛不适，明显乏力，遂至外院检查发现肝硬化，行住院治疗后出院（具体诊疗经过不详），出院后予“恩替卡韦胶囊、安络化纤丸”治疗。近1月患者腹部逐渐胀大，胀闷不适，右胁肋部疼痛加重，偶有刺痛，恶心嗳气明显，时有呕吐，无发热，未经特殊治疗，症状未见好转，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊:疲倦乏力，腹部胀闷不适，腹部膨隆，偶有右胁肋部刺痛，恶心嗳气，时有呕吐胃内容物，无鲜红色及咖啡色样物，下肢水肿，手足不温，身重如裹，口中不渴，寐欠佳，入睡难，纳差，大便溏烂，2-3次/日，小便浓茶色，量少。舌淡暗，胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史20余年，现规律服用恩替卡韦胶囊。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，肌肉消瘦。肩颈部可见蜘蛛痣，肝掌；心肺（-）；腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部无压痛及反跳痛，肝脾触诊欠佳，墨菲氏征（-）；移动性浊音（+）。

辅助检查：2023-11-27外院血常规：白细胞3.2↓(4.0～10.0x 10^9/L)，红细胞3.25↓（4.0~5.5×10^12/L），血红蛋白90↓（g/L）,血小板51（100-300 10^9/L）；生化A：总胆红素37.74（ 5.1-17.1umol/L）直接胆红素10.61↑（0-6.84umol/L），间接胆红素27.13↑（ 3.4-17.9umol/L ），天冬氨酸氨基转移酶71.9↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶102.3↑（0--40 U/L），前白蛋白121↓（200-400mg/L），总胆汁酸39.12↑（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶27↑(4-20 U/L)；甲胎蛋白10.21(0-8.78 ng/mL)；乙肝两对半（定量）全套示：HBs Ag、HBeAb和HBcAb阳性。肝纤四项示：透明质酸 93.23（ng/m1）↑；彩超：1.肝硬化，请结合临床，2.脾大，脾静脉增宽，3.腹腔大量积液。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：脾肾阳虚，水湿内停。

西医诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期；2.腹水；3.乙型肝炎小三阳4.脾功能亢进5.脾大6.低蛋白血症

治    法：益气活血，温阳健脾，行气利水。

处    方：八珍荔核抗纤方+实脾饮加减

人参10g      当归10g       茯苓15g      熟地黄10g   

麸炒白术10g  川芎10g       白芍10g      丹参15g    

荔枝核30g    广金钱草30g   虎杖10g      茵陈15g   

黄芪30g      醋鸡内金10g   北柴胡10g    醋鳖甲10g

炙甘草6g     附子12g       木瓜20g      草果10g

干姜10g      大腹子10g      木香10g     醋五味子10g

墨旱莲10g    川牛膝10g      泽泻10g      车前草15g

煎煮法： 30剂,水煎,日1剂,早晚分服。

复诊：腹部胀闷不适明显缓解，右胁肋部疼痛减轻，恶心呕吐已除，食欲改善，下肢水肿减轻，入睡难改善，二便正常。效不更方，守上方再取30剂。

三诊：门诊随访患者连续取药服药6月后诸症皆除，复查：肝功能：天冬氨酸氨基转移酶37.9（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶37.8（0--40U/L），前白蛋白268（200-400mg/L），总胆汁酸9.3（0-12umol/L），血常规：白细胞7.4(4.0～10.0x 10^9/L)，红细胞3.42↓（4.0~5.5×10^12/L），血红蛋白105↓（120-160g/L）,血小板82↓（100-300 10^9/L）；外院彩超：肝硬化，胆囊多发结石。患者肝功能明显改善，脾功能亢进好转，嘱患者坚持取药服药。

按语：本案从临床所见，因乙肝病毒感染日久，久病邪伏于里,损失机体阳气，肾阳为先天之本，脾阳为后天之本，脾肾阳气受损，脾失健运,肾失气化，气血不足，水湿内盛，气血瘀滞而成。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满；脾阳不足，腐熟无权则便溏，口中不渴；湿邪阻滞气机，则身重如裹；小便量少系因肾气化不利、水液代谢障碍所致。《重订严氏济生方·水肿门》：“阴水为病，脉来沉迟，色多青自，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”汪昂《医方集解·利湿之剂》论及实脾饮：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。经曰：‘湿胜则地泥。’泻水正所以实土也。”罗教授认为治病求本，患者久病，气血虚弱，补益正气以抵抗外邪，首选八珍荔核抗纤方补益气血兼软坚散结，治疗原发性肝病，同时用实脾饮温阳健脾，行气利水治标。