医案四十

患者姓名：刘某同        性别：男         年龄：33岁                   

就诊日期：2022-09-25                     发病节气：秋分

主诉:右胁肋部疼痛1周。
现病史：患者1周前因油腻食物及饮酒后开始出现右胁肋部疼痛，阵发性绞痛难忍，痛引肩背，胸脘发闷，恶心呕吐，低热。遂至当地医院就诊，查肝胆胰脾彩超提示急性胆囊炎，遂予“头孢噻肟舒巴坦钠抗感染、抑酸护胃等”对症治疗，疼痛较前好转，遂来就诊。
现患者刻诊：右胁肋部胀闷不舒，轻微疼痛，胸脘发闷。有乏力，嗳气反酸，恶心呕吐，口干口苦，咽干，平素易焦虑抑郁，食欲不振,睡眠不佳，大便不成形，1次/日，小便量稍少，舌红苔白，脉弦。

过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神可，右胁肋部有叩击痛，墨菲氏征阳性，其余腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
辅助检查：外院查血常规、肝功能未见明显异常，超敏C反应蛋白：32mg/L；肝胆胰脾彩超提示：1.胆囊炎；2.胆囊结石；3.轻度脂肪肝。
中医诊断：胁痛

证候诊断：肝郁气滞证
西医诊断：急性胆囊炎

治法：疏肝解郁，理气止痛。
处方：柴胡疏肝散加减
柴胡10g       枳实10g       川芎10g        陈皮10g

炒白术10g     木香10g       郁金9g        白芍 10g

鸡内金10g     海金沙10g     田基黄30g     茵陈10g

虎杖10g       金钱草30g     炙甘草10g    海螵蛸30g

代赭石30g     炒麦芽15g
煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：右胁肋部胀痛明显减轻，恶心呕吐已除，食欲改善，时有嗳气，无反酸烧心，无口干口苦，疲倦乏力好转，睡眠改善，焦虑烦躁改善，大小便正常,舌淡胖,苔薄白，脉弦。
处方：
柴胡10g       白芍10g     茯苓10g     陈皮10g,

炒白术10g     人参6g      姜半夏9g    当归 10g，

黄芪 15g      田基黄30g    茵陈10g     虎杖10g

田基黄30g     炙甘草10g    鸡内金10g

煎煮法： 共7付，每日1付水煎（饭后）

三诊：患者已无明显不适症状，纳寐可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉平。

按语：本案从临床所见，患者平素焦虑抑郁，此次因饮食不节，嗜食肥腻，饮酒，伤及脾胃，胆为中清之府，以降为顺，胆石阻滞，肝胆失疏，气病及血，久病入络，痰瘀积于胆腑；肝气横逆犯土，痰火湿热互阻，脾失运化，胃失和降，故见恶心呕吐，精神反复刺激，气郁伤肝，肝气横逆反胃，病久入络属血，但总以脾胃及肝胆为中心。如《脾胃论》语：“若胃气之本若，饮食自倍，则脾胃之气即伤，则元气不能充，而诸病之所由生也”。脾之清阳不升, 则运化迟滞, 而病水谷不消, 脘腹胀满;在治疗上，大抵遵“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”。故方选柴胡疏肝散加减舒肝理胃，加以田基黄、金钱草、茵陈、虎杖等清肝利胆之药，海金沙，鸡内金，金钱草促进结石等有形之邪排出，治病求本，代赭石及瓦楞子制酸止痛，降胃止呕。后以柴胡六君汤加减，调理肝脾。