医案三十八

患者姓名：黄某金            性别：男             年龄：33岁  

发病节气：谷雨              就诊时间：2021.05.06     

主诉:反复腹泻2周。
现病史：患者平素工作生活压力大，情志不遂，2周前因应酬时进食不洁食物后开始出现腹泻，便质稀烂，8—10次/天，便前脐周刺痛，便后缓解，无恶心呕吐，无粘液脓血，无发热，曾口服“蒙脱石散、霍香正气水、益生菌、盐酸诺哌丁胺胶囊”等口服药物治疗，大便次数减少不明显，遂来就诊。现患者刻诊：大便溏薄，5—7次/日,腹部饱胀，时有嗳气，善太息，矢气多，味酸臭，神疲乏力，烦躁易怒，食少纳呆，睡眠可，小便量少。舌暗红，苔白腻，脉弦细。

过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神可，脐周有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，8次/分钟。
辅助检查：外院查血常规、大便常规未见明显异常，超敏C反应蛋白：22mg/L，大便隐血试验：弱阳性。
中医诊断：泄泻

证候诊断：肝郁脾虚证
西医诊断：急性腹泻

治法：疏肝理气，健脾止泻。
处方：柴芍六君汤+补中益气汤+左金丸加减
柴胡10g       白芍10g     茯苓10g      陈皮10g,

麸炒白术10g   人参10g     姜半夏9g     当归 10g，

黄芪 30g      秦皮10g     吴茱萸3g      黄连6g,

香附10g       升麻6g      炙甘草10g    五味子6g
煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：腹泻减少，日约2—4次，大便先干后溏，无明显腹胀腹痛，食欲好转，疲倦乏力好转，睡眠改善，焦虑烦躁改善，食欲可，小便正常,舌淡胖,苔薄白，脉弦.
处方：
柴胡10g        白芍10g     茯苓10g       陈皮10g,

麸炒白术10g    人参6g      姜半夏9g      当归 10g，

黄芪 15g        升麻6g     炙甘草10g     五味子6g

山药10g        鸡内金10g

煎煮法： 共7付，每日1付水煎（饭后）

三诊：患者已无明显不适症状，纳寐可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉平。

按语：本案从临床所见，患者感腹部胀满及饱闷不适，大便次数较前增加，其便质偏稀，其病位在中焦，中焦之为病，则上承下达之功能出现问题。内经有云“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生胀。此阴阳反作，病之逆从也。”这是阴阳反作，则生“䐜胀”。“脾之清阳不升, 则运化迟滞, 而病水谷不消, 脘腹胀满;脾之清阳下陷,则脾家虚寒,而病脐腹隐痛,下利不收”。伴随症状为“伴嗳气、矢气等症”，也反映为脾气反作。其脉弦细，为肝气郁结，气血不足生化不足之脉，肝郁脾虚之证。故需补中益气汤补中益气，升阳举陷，方论罗美《古今名医方论》卷1：“当归以和血；气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之，且以散诸甘药之滞；胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣。补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也”。柴芍六君汤健脾疏肝，左金丸泻肝胆火兼有行湿之功。