医案三十七

患者姓名：覃某安           性别：男             年龄：49岁  

发病节气：秋分              就诊时间：2022-09-25  

主诉:反复上腹部胀痛不适3年余，复发加重1周。
现病史：患者3年前因进食不洁食物后开始出现上腹部胀痛，曾反复口服“抑酸药、PPI、多潘立酮片”等口服药物治疗，病情好转，但易反复，2021年在当地医院胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”。近因郁怒而胃痛复发。
现患者刻诊：上腹部胀痛连及两胁，夜间明显，时有嗳气反酸，胃脘窜痛，嘈杂，神疲乏力，手脚冰凉，烦躁易怒，食少纳呆，睡眠差，难入睡，大便溏薄，小便正常，舌质胖淡，苔薄白，脉弦细。

过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神可，上腹部有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。
辅助检查：2021年12月无痛胃镜：慢性浅表性胃炎。
中医诊断：胃痛

证候诊断：肝郁脾虚证
西医诊断：慢性浅表性胃炎

治法：理气止痛，健脾和胃
处方：香砂六君子汤合四逆散加减
木香10g       砂仁6g        人参10g       茯苓10g,

陈皮10g       麸炒白术10g   黄芪30g       姜半夏9g

白芍10g       枳实10g       石决明 30g     鸡血藤 30g，

川楝子10g     吴茱萸3g      黄连6g         香附10g

代赭石30g     海螵蛸30g     柴胡10g        郁金10g
煎煮法：共7付，每日1付水煎（饭后）服
复诊：上腹部胀痛改善，食欲好转，疲倦乏力好转，嗳气反酸已除，手脚冰凉改善，睡眠改善，焦虑烦躁，食欲可，大便正常，小正常,舌淡胖,苔薄白，脉沉細.
处方：
木香10g     砂仁6g       人参10g      茯苓10g,

陈皮10g     麸炒白术10g  黄芪20g      姜半夏9g

白芍10g     枳实10g      鸡血藤 30g    川楝子10g

香附10g     代赭石30g    柴胡10g      郁金10g                         

煎煮法： 共14付，每日1付水煎（饭后）

三诊：患者已无明显不适症状，纳寐可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉平。

按语：本案从临床所见，脾胃气虚，纳化、升降失司，与肝郁气滞相兼出现。肝郁气滞常在脾胃气虚的基础上产生，同时，肝郁气滞又可导致或加重脾胃气虚。所以治疗本证，扶中不忘调肝，实乃重要一环。故治疗可以用四逆散疏肝理脾，透邪解郁。《医方考·卷一》吴昆：“少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，慎不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也。”柯韵伯曰香砂六君子：壮气行则愈。怯者着而为病。盖人在气交之中。因气而生。而生气总以胃气为本。食入于阴。长气于阳。昼夜循环。周于内外。一息不运。便有积聚。或胀满不食。或生痰留饮。因而肌肉消瘦。喘咳呕哕。诸证蜂起。而神机化绝矣。四君子。气分之总方也。人参致冲和之气。白术培中宫。茯苓清治节。甘草调五脏。诸气既治。病从何来。然拨乱反正。又不能无为而治。必举夫行气之品以辅之。则补品不至泥而不行。故加陈皮以利肺金之逆气。半夏以疏脾土之湿气。而痰饮可除也。加木香以行三焦之滞气。砂仁以通脾肾之元气。而郁可开也。四君得四辅。而补力倍宣。四辅有四君。而元气大振。相须而益彰者乎。香砂六君子汤加川楝子、郁金、香附。一取走中焦，入脾胃以舒畅气机；二取入肝经，舒达肝气，使肝木不郁。此外，根据肝为刚脏，宜柔不宜刚的特点，疏肝之药不可过燥，配以芍甘汤，以柔肝之体，缓肝之急，疏达肝气，且无伤阴之弊。合以左金丸、海螵蛸、代赭石、石决明制酸。合而治之，是遵“治脾胃勿忘肝胆”的治疗思想。