医案三十

患者姓名：孔某军       性别：男           年龄：41岁  

就诊日期：2021-03-22                      发病节气：春分

主诉：脐周疼痛2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现脐周疼痛，隐痛为主，晨起明显，剧烈运动后加重，偶有口干，无口苦，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，纳可，寐一般，大便稀烂，2-3次/日，舌淡红，苔稍腻，脉沉。

既往史：既往有高血压、肾功能损伤病史。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，咽红，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，5次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔稍腻，脉沉。

中医诊断：腹痛

证候诊断：脾虚湿盛证

西医诊断：肠易激综合征

治    法：健脾益气，化湿消滞。

处    方：柴芍六君子汤加减

具体方药：

柴胡10g       白芍30g           白术10g           陈皮10g

炙甘草10g     茯苓15g           法半夏9g        醋没药10g

醋乳香10g    海金沙10g         姜厚朴10g        荔枝核30g

乌药10g       槟榔10g          麸炒枳壳10g

用法：7剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后脐周自发性疼痛已除，但剧烈运动后仍有隐痛，无口干口苦，纳可，寐差，大便稀烂，大便不爽，2-3次/日， 舌淡红，苔稍腻，脉小弦。

（守方用药，随症加减，具体用药在原方基础上加入炒酸枣仁10g醋延胡索15g鸡血藤30g苦参10g）

【按语】:肠易激综合征是临床常见的胃肠功能性疾病，是一组包括腹痛、腹胀伴排便习惯改变(腹泻、便秘)、粪便性状异常(稀便、黏液便、便秘)等临床表现的症候群，持续存在或间歇发作，但无器质性疾病(形态学、细菌学及生化代谢指标等异常)的证据。中医学没有肠易激综合征这一病名，根据临床表现可归属于泄泻、腹痛、便秘、滞下、郁证等病症范畴。本病的主要发病因素有脾胃虚弱、情志失调、饮食不节等几个方面本病的病位在肠道，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关，故治疗本病多从肝、脾、肾、肠道着手进行辨证论治。本病病机主要在于肝脾不调，运化失常，大肠传导失司，日久及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏腑功能失常。早期多属肝郁脾虚；若夹寒、夹热、夹痰可形成肝脾不调，寒热夹杂；后期累及肾脏，可表现为脾肾阳虚；波及血分则可致气滞血瘀等证候。故临床辨证需辨明虚实、寒热、气滞、兼夹的主次及相互关系，治疗以调理肝脾气机为主，兼以健脾温肾。罗伟生教授指出脾胃病从气论治、从虚论治，予陈皮、半夏、柴胡、枳壳调畅脾胃气机，人参、茯苓、甘草、白术健脾益气，共奏健脾益气，化湿消滞之效。