医案二十七

患者姓名：吴某珍       性别：女            年龄：61岁  

就诊日期：2018-07-19                       发病节气：小暑

主诉：反复右上腹部隐痛30余年，再发加重1周。

现病史：患者30年前无明显诱因出现右上腹部隐痛，痛引两胁，脘腹嘈杂感，嗳气反酸，偶有口干口苦，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，纳寐可，大便干硬，呈羊屎状，每日一行。舌淡，苔白腻，脉弦细。

既往史：既往行胆囊切除术（具体不详）。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，咽红，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔白腻，脉弦细。

中医诊断：胃脘痛

证候诊断：肝气犯胃证

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：柴芍六君子汤加减

具体方药：

白芍20g         白术10g          柴胡10g        陈皮10g

甘草10g         玄参10g         炒川楝子10g      川芎10g

醋香附10g       醋延胡索10g     黄连6g           山药10g

制吴茱萸3g      炙黄芪10g      麸炒枳壳10g    麸炒枳实10g

燀苦杏仁(杏仁)10g

用法：14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后右上腹部胀痛好转，现脐周偏右下胀痛，胃脘部偶有胀痛，无恶心欲吐，嗳气，无反酸，口干口苦，口气重，纳寐可，大便颗粒状，小便黄。舌淡，苔白腻，脉弦

守方用药，随症加减，具体用药：

白芷15g       炒川楝子10g     陈皮15g          醋香附10g

醋延胡索15g   大枣20g         法半夏15g        甘草10g

黄连6g        黄芩10g         姜竹茹15g        连翘15g

佩兰10g       生姜15g          乌药10g          玄参10g

郁金10g       茯苓15g          麸炒枳实15g

【按语】:慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳。现患者症见反复右上腹部隐痛30余年，再发加重1周，辩为胃痛；患者因情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，经气郁滞，则两胁胀痛，予陈皮、川芎、醋香附、木香、砂仁疏肝理气，肝失调达，横乘脾土，脾胃气机不疏，胃脘部疼痛，予延胡索、川楝子疏肝理气止痛，肝气上逆，寻肝经上夹胃气上逆。《寿世保元》：“一妇人吞酸嗳腐，呕吐痰涎，面色纯白。用二陈、黄连、枳实之类，加发热作渴，肚腹胀满。予曰：此脾胃亏损，末传寒中。不信，仍作火治，肢体肿胀如蛊。余以六君加附子、木香治之，胃气渐醒，饮食渐进，虚火归原，又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏兼服，全愈”。治宜疏肝理气，健脾止痛。