医案十三

患者姓名：刘某              性别：女        年龄：63岁  

就诊日期：2019-03-18                        发病节气：惊蛰

主诉：大便秘结3年余。

现病史：患者自诉3年前无明显诱因下出现中大便秘结，状如羊屎，1天一行，但量少，伴胃脘部胀闷不适，反酸，口干口苦，神疲乏力，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，纳可，寐差，入睡困难，易醒，大便同上述，小便频数，舌暗，苔微黄少津，脉细数。

既往史：既往有高血压，颈椎病，乳腺增生病史（具体不详）。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，未触及明显包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌暗，苔微黄少津，脉细数。

中医诊断：便秘病

证候诊断：肠胃燥热，脾约便秘证

西医诊断：功能性便秘

治    法：润肠泻热，行气通便

处    方：麻子仁丸加减

具体方药：

麻仁10g     麸炒枳实15g        姜厚朴10g      大黄6g

燀苦杏仁10g   炒莱菔子10g       炒酸枣仁10g    当归10g

党参10g       地黄(生地黄)10g    甘草6g          黄芪30g

麦冬15g       生姜10g           玄参15g          郁李仁10g

用法：共14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后仍有大便干结，呈羊屎状，硬结，难排缓解，自觉手麻木，偶有口干口苦，无嗳气反酸，无胸闷心慌，无发热恶寒，无头晕头痛，烦躁易怒，纳可，寐欠佳，小便频数，舌淡红，苔薄白，脉弦。

守方用药，随症加减，具体方药如下：

燀苦杏仁9g         白芍10g      白术10g       醋延胡索10g

地黄(生地黄)10g    瓜蒌10g      火麻仁10g      姜厚朴10g

麦冬10g           芒硝3g        木瓜20g       木香10g

首乌藤30g         天花粉10g     玄参15g       槟榔6g

麸炒枳实10g

【按语】便秘是指排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少的一类病症，包括功能性便秘和器质性便秘。饮食和运动习惯的改变或老年人气血津液亏虚，往往容易导致功能性便秘的发生，这尤其对老年患者的生活造成了较为严重的困扰。西医治疗功能性便秘常应用导泻剂或类泻剂药物，但往往具有一定的依赖性，且容易导致老年患者体内津液的进一步亏损。中医药治疗功能性便秘具有其自身独特的优势，采用畅气机、护津液、通大便的治法，临床疗效显著，且基本没有药物依赖性，值得临床推广应用。肺气不宣，失于治节肺与大肠互为表里，肺气肃降有助于大肠传导。《中西汇通医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达故能传道。”肺气宣发、肃降相反相成，肺气不宣则肺气之肃降难行，影响大肠则使之传导糟粕无力而大便停于肠中。肺主治节，将津液宣发肃降敷布全身，大肠得下降之津液濡润则大便畅达，如《素灵微蕴·噎嗝解》云：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”若肺失治节或肺津亏虚，下输大肠之津液不足，则可使肠中津液匮乏，使大便下行涩滞而便结。罗伟生教授指出肠痹其病位虽在肠，但与肺关系最为密切，肺气与肺津为肺之阴阳，亦助大肠之阴阳，肺气下降助大肠之气下行，肺津下，滋助大肠润滑，两者均对大肠的传导起到重要的作用，《血证论·便闭》亦云：“肺津不润则便结，肺气不降则便结。”予杏仁、枳实、厚朴提壶揭盖，通便。