医案十二

患者姓名：李某勇         性别：男            年龄：41岁  

就诊日期：2021-11-27                          发病节气：小雪

主诉：反复中上腹、右腹疼痛1年余。

现病史：患者自述1年前无明显诱因下出现中上腹、右腹疼痛，呈阵发性，无放射痛，伴时有反酸，手掌及脚底瘙痒，口苦，时有口干舌燥、麻木感，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。纳一般、易饥饿，寐差、易醒，大便干溏不调、日1-2次、伴鼻涕样分泌物，尿不尽、涩痛感。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

既往史：无特殊。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹、右腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，5次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

辅助检查：202105鼻咽喉镜示：慢性咽喉炎，反流性食管炎？。202107胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。202111检验及检查示：1、血生化：总胆红素22.7，间接胆红素19.8，尿酸461，甘油三酯2.95，总胆固醇5.75，高密度0.76；2、彩超示：肝内钙化斑；胆囊息肉样病变；双肾小结石。

中医诊断：胃痛

证候诊断：肝胃郁热。

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：八珍汤加减

具体方药：

浙贝母10g       青皮10g          陈皮10g        白芍10g

牡丹皮10g       炒栀子10g        泽泻10g        赭石15g

醋延胡索10g     炒川楝子9g       郁金10g        仙鹤草10g

制乳香3g      茵陈10g       广金钱草10g  海金沙10g

川牛膝10g     川芎10g       醋香附10g    苦参6g

秦皮10g         麸炒枳实10g      姜厚朴10g      姜半夏9g

柴胡10g         海螵蛸10g        车前草10g

共15剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后诸症减轻，中上腹、右腹疼痛，呈阵发性，无放射痛，伴时有反酸，手掌及脚底瘙痒，口苦，时有口干舌燥、麻木感，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。纳一般、易饥饿，寐差、易醒，大便干溏不调、日1-2次、伴鼻涕样分泌物，尿不尽、涩痛感。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

守方用药，随症加减，具体方药如下：

浙贝母10g      陈皮10g           白芍10g        牡丹皮10g

炒栀子10g      泽泻10g           醋延胡索10g    炒川楝子9g

郁金10g        仙鹤草10g         制乳香6g       茵陈10g

广金钱草10g    海金沙10g         川牛膝10g      川芎10g

醋香附10g      秦皮10g           麸炒枳实10g    姜厚朴10g

姜半夏9g       柴胡10g           醋没药6g       煅赭石20g

黄连片6g       木香10g           砂仁6g        炒鸡内金10g

党参片10g      麸炒白术10g      丹参15g

【按语】慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳，患者既往有肝囊肿病史，加入油松节、荔枝核、醋鳖甲、烫水蛭等软坚散结制品，共奏疏肝解郁，健脾益气之效。