医案十一

患者姓名：袁某琴          性别：女           年龄：45岁  

就诊日期：2022-03-25                         发病节气：春分

主诉：反复剑突下、左上腹胀痛1年余。

现病史：患者自述1年前无明显诱因下出现反复剑突下、左上腹胀痛，呈阵发性，食后加重，伴胸骨后灼热感，口干口苦，偶有反酸嗳气，烦燥易怒，食欲不振，消化不良，干咳，无恶心呕吐，无恶寒发热，无咳嗽咳痰等不适，纳寐可，大便不成形，小便黄，夜尿1-2次，舌淡红，苔白腻，脉弦。

既往史：既往返流性食管炎病史。

过敏史：无特殊。

体格检查：神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，咽红，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下、左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，5次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，舌体稍胖或有齿痕，苔白腻，脉弦。

辅助检查：202112乙肝小三阳；乙肝病毒DNA（-）；血生化：球蛋白1.2；胃镜示：糜烂性胃炎，返流性食管炎。 2022彩超示：肝血管瘤，肝囊肿。

中医诊断：胃痛

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝理气，健脾止痛

处    方：柴芍六君子汤加减

白芍10g      柴胡10g         人参6g        麸炒白术10g

炙甘草10g     茯苓10g           陈皮10g        川芎10g

醋香附10g     木香6g            砂仁6g         酒萸肉10g

枸杞子10g     麸炒山药10g       麸炒芡实10g    薏苡仁10g

赭石15g        姜厚朴10g       麸炒枳实10g      海螵蛸10g

醋五灵脂10g    延胡索10g       川楝子6g       墨旱莲10g

醋五味子6g     牡丹皮10g       炒栀子6g       地耳草10g

煎服法：共15剂，水煎,日1剂,早晚分服。

复诊:服药后诸证减轻，反复剑突下、左上腹胀痛，呈阵发性，食后加重，伴胸骨后灼热感，口干口苦，偶有反酸嗳气，烦燥易怒，食欲不振，消化不良，干咳，无恶心呕吐，无恶寒发热，无咳嗽咳痰等不适，纳寐可，大便不成形，小便黄，夜尿1-2次，舌淡红，苔白腻，脉弦。

守方用药，随证加减，具体方药如下：

白芍10g        柴胡6g        陈皮10g      人参6g

麸炒白术10g     炙甘草10g         茯苓10g        川芎10g

醋香附10g     木香6g       砂仁6g     枸杞子10g

麸炒芡实10g     薏苡仁10g        赭石15g       姜厚朴10g

麸炒枳实10g     海螵蛸10g        牡丹皮10g     炒栀子6g

地耳草10g        炒麦芽15g       炒六神曲10g    法半夏9g

煅瓦楞子10g

按语：慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳。现患者症见反复剑突下、左上腹胀痛1年余，呈阵发性，辩为胃痛；患者因情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，经气郁滞，予醋香附、木香、砂仁、枳实疏肝理气，肝失调达，横乘脾土，脾胃虚弱，胃脘部疼痛，予人参、炙甘草、炒白术、茯苓健脾益气，扶脾气，助正气。肝气上逆，寻肝经上夹胃气上逆。《寿世保元》：“一妇人吞酸嗳腐，呕吐痰涎，面色纯白。用二陈、黄连、枳实之类，加发热作渴，肚腹胀满。予曰：此脾胃亏损，末传寒中。不信，仍作火治，肢体肿胀如蛊。余以六君加附子、木香治之，胃气渐醒，饮食渐进，虚火归原，又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏兼服，全愈”。患者诉平时饮食不节制、损伤脾气，脾失健运，湿雍木郁，则大便不成型，《寿世保元》：“一人患痢，后重，自知医，用芍药汤，后重益急，饮食少思，腹寒肢冷。予以为脾胃亏损，用六君子汤加木香......”。《张氏医通》：“......此素多痰湿，渐渍于水土二经，复加剥削之剂屡犯中气，疲倦少食，迨所必致。法当先调中气，输运水谷之精微，然后徐图温补下元。为疏六君子汤加当归兼调营血，庶无阳无以化之虞。”治宜疏肝理气，健脾止痛。