医案十

患者姓名：王某英            性别：女         年龄：38岁  

就诊日期：2023-06-10                          发病节气：芒种

主诉：反复胃脘部胀闷半年余。

现病史：患者自述半年前无明显诱因下出现胃脘部胀闷，呈阵发性，无放射痛，伴胃部烧灼感，口干口苦，头晕，烦躁易怒，疲倦乏力，干咳，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。纳寐可，二便调，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

既往史：既往有肝囊肿、肺磨玻璃结节、甲状腺结节病史。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下、左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

辅助检查：20230309检查示：彩超：肝内稍强回声，考虑血管瘤。CT：右肺中叶磨玻璃结节，肝囊肿。乳腺彩超：双乳腺体层低回声结节，III级，左乳腺层条状无回声，考虑导管局限性扩张，双乳腺增生。

中医诊断：胃痞

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：八珍汤加减

具体方药：

人参3g         当归10g        茯苓10g       熟地黄10g

炙甘草6g        麸炒白术10g      川芎10g         白芍10g

荔枝核30g       海金沙10g        黄芪30g         醋鳖甲10g

丹参10g         北柴胡10g        墨旱莲10g       茵陈10g

炒栀子10g       麸炒枳实10g      鸡血藤30g       仙鹤草10g

炙乳香3g        烫水蛭3g         牡丹皮10g     醋鸡内金10g

油松节30g       夏枯草10g       盐橘核9g       蜜枇杷叶15g

昆布10g         浙贝母10g        桃仁6g        红花6g

共15剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后诸症减轻，胃脘部胀闷，伴胃部烧灼感较前明显好转，口干口苦明显好转，头晕，烦躁易怒，疲倦乏力，干咳，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。纳可，寐欠佳，大便烂，小便正常，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

守方用药，随症加减，具体方药如下：

人参3g      当归10g    茯苓10g   熟地黄10g

麸炒白术10g     川芎10g         白芍10g        荔枝核30g

黄芪20g         醋鳖甲10g       炙甘草6g       丹参10g

北柴胡10g       墨旱莲10g       茵陈10g        麸炒枳实10g

鸡血藤30g      仙鹤草10g       烫水蛭3g       醋鸡内金10g

油松节20g      夏枯草10g       盐橘核9g       蜜枇杷叶15g

昆布10g        浙贝母10g       桃仁6g         红花6g

煅龙骨15g      煅牡蛎15g       苦参10g

【按语】慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳，患者既往有肝囊肿病史，加入油松节、荔枝核、醋鳖甲、烫水蛭等软坚散结制品，共奏疏肝解郁，健脾益气之效。