医案九

患者姓名：陈某平           性别：男        年龄：49岁  

就诊日期：2023-06-23                       发病节气：夏至

主诉：反复胃脘部胀闷1月余。

现病史：患者自述1月余前在无明显诱因下出现反复胃脘部胀闷，呈阵发性，伴反酸，食欲不振，消化不良，胸骨后堵闷感，无灼热，眼睛干涩，视物模糊，疲倦乏力，胸闷，烦躁易怒，无恶心呕吐，无恶寒发热，无咳嗽咳痰等不适，纳欠佳，寐差，易醒，大便不成形。舌淡红，苔白腻，脉弦。

既往史：既往肾病综合征病史。

过敏史：头孢克肟过敏。

体格检查：神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，咽红，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，5次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，舌体稍胖或有齿痕，苔白腻，脉弦。

辅助检查：20230607检查示：两对半：表面抗原（-）表面抗体（+）核心抗体（+）；甲胎蛋白6.68（-）；生化：脂蛋白536（↑）CT：肠系膜脂膜炎征象。彩超：无明显异常。

中医诊断：胃痛

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝理气，健脾止痛

处    方：柴芍六君子汤加减

北柴胡10g       白芍10g         陈皮10g         炙甘草6g

人参6g          茯苓10g         麸炒白术10g     半夏10g

香附10g         川芎10g         木香10g         郁金10g

砂仁6g          大枣6g          当归10g         黄芪12g

炒酸枣仁10g     制远志10g       龙眼肉10g       生赭石30g

麸炒枳实10g      姜厚朴10g      鸡血藤30g       枸杞子10g

牡蛎15g          龙骨15g        炒麦芽15g       炒神曲10g

吴茱萸3g        黄连片6g        菊花10g            

煎服法：共15剂，水煎,日1剂,早晚分服。

复诊:服药后诸证减轻，反复胃脘部胀闷明显减轻，伴反酸明显减轻，食欲不振，消化不良，胸骨后堵闷感明显减轻，无灼热，眼睛干涩明显减轻，视物模糊明显减轻，疲倦乏力，胸闷，烦躁易怒，无恶心呕吐，无恶寒发热，无咳嗽咳痰等不适，纳可，寐欠佳，易醒，大便不成形。舌淡红，苔白腻，脉弦。

守原方用药。

按语：慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳。现患者症见反复上腹部胀痛2月余，呈阵发性，无放射痛，辩为胃痛；患者因情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，经气郁滞，则两胁胀痛，予陈皮、川芎、醋香附、木香、砂仁疏肝理气，肝失调达，横乘脾土，脾胃气机不疏，胃脘部疼痛，予延胡索、川楝子疏肝理气止痛，肝气上逆，寻肝经上夹胃气上逆。《寿世保元》：“一妇人吞酸嗳腐，呕吐痰涎，面色纯白。用二陈、黄连、枳实之类，加发热作渴，肚腹胀满。予曰：此脾胃亏损，末传寒中。不信，仍作火治，肢体肿胀如蛊。余以六君加附子、木香治之，胃气渐醒，饮食渐进，虚火归原，又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏兼服，全愈”。患者诉平时饮食不节制、损伤脾气，脾失健运，湿雍木郁，则腹泻，《寿世保元》：“一人患痢，后重，自知医，用芍药汤，后重益急，饮食少思，腹寒肢冷。予以为脾胃亏损，用六君子汤加木香......”。《张氏医通》：“......此素多痰湿，渐渍于水土二经，复加剥削之剂屡犯中气，疲倦少食，迨所必致。法当先调中气，输运水谷之精微，然后徐图温补下元。为疏六君子汤加当归兼调营血，庶无阳无以化之虞。”治宜疏肝理气，健脾止痛。