医案八

患者姓名：廖某华         性别：男            年龄：53岁  

就诊日期：2022-07-11                         发病节气：春分

主诉：反复反酸、嗳气1月余。

现病史：患者自诉1月前无明显诱因出现反复反酸、嗳气，呈阵发性，胸骨后灼热感，中、中上腹胀痛，口苦，疲倦乏力，头胀痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。纳可，寐欠佳，梦多，大便不成形，肛门坠胀感，夜尿7-8次。舌淡红，苔白腻 ，脉效弦。

既往史：既往有浅表性胃炎病史、慢性乙型肝炎病史、肾结石。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，中、中上腹胀痛轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡红，苔白腻 ，脉效弦。

辅助检查：20220620乙肝两对半：4/5阳性；肝功能：总胆36，间胆30.6；甲胎蛋白（-）；乙肝病毒DNA （-）；胃肠镜示：胆汁反流性胃炎伴糜烂；直肠黏膜炎；肠道息肉。

中医诊断：吞酸病

证候诊断：肝郁脾虚症

西医诊断：胃-食管反流性病。

治    法：疏肝理气，健脾益气。

处    方：柴芍六君子汤加减

具体方药：

人参6g       茯苓10g            麸炒白术10g      柴胡10g

白芍10g      荔枝核30g          海金沙10g        川芎10g

炙甘草6g     黄芪15g            麸炒山药10g      丹参10g

醋五味子6g   墨旱莲10g          茵陈10g         熟地黄10g

炒栀子10g    麸炒枳实10g        鸡血藤10g       仙鹤草10g

牡丹皮10g    醋鸡内金10g        白附片9g           肉桂3g

盐益智仁10g  酒萸肉10g          金樱子10g         乌梅10g

海螵蛸10g    川木香6g           砂仁3g            当归10g

共10剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后诸症减轻，患者反复反酸、嗳气较前减轻，胸骨后灼热感，中、中上腹胀痛，口苦，疲倦乏力较前减轻，头胀痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。纳可，寐欠佳，梦多，大便不成形，肛门坠胀感，夜尿4-5次。舌淡红，苔白腻 ，脉效弦。

守方用药，随症加减，具体方药如下：

人参6g          茯苓6g         麸炒白术10g      黄芪15g

白芍10g         炙甘草6g       川芎10g          荔枝核30g

海金沙10g       麸炒山药10g    丹参10g          柴胡10g     

醋五味子6g      墨旱莲10g      茵陈10g          炒栀子10g       

麸炒枳实10g     鸡血藤10g      仙鹤草10g        牡丹皮10g

醋鸡内金10g     白附片9g        肉桂3g        盐益智仁10g

酒萸肉10g      金樱子10g         乌梅10g        海螵蛸10g

川木香6g       砂仁3g            姜厚朴10g        当归10g

熟地黄10g

【按语】：胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流。胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。目前西医治疗主要为抑酸、保护消化道黏膜及促动力等，虽可使症状得到缓解或暂时治愈，但许多患者停药后仍易复发。罗伟生教授认为胃食管反流病的病因病机不仅与胃相关，与肝、脾也有密切关系。刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中说：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚故为酸也。”朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”酸乃肝木之味，肝气不舒，郁而化火，火性炎上，而有咽喉不利。肝火烁金，水精不得四布，而化为水湿，随肝火上犯而吐酸。肝木旺而克中土，脾胃升降失调，胃气上逆而泛酸。《类证治裁》曰：“上逆而呕吐者，以肝气犯胃，或胃虚肝乘。”《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《四明心法·吞酸》曰：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也…然总是木气所致。”肝为戊木，胆为己木，肝胆相表里，胆气不利多因肝气不舒也，肝气郁滞，胆气上逆而呕苦泛酸。肝木郁滞、肝木化火、肝木克土皆可使气逆不顺，而有吞酸、吐酸之症，治则皆是疏肝降逆也。张仲景提出治肝不忘实脾，罗伟生教授强调治脾不忘疏肝。