医案六

患者姓名：牙某团          性别：女           年龄：54岁  

就诊日期：2023-01-31                         发病节气：大寒

主诉：反复剑突下胀痛6年余，再发加重1周。

现病史：患者自述6年前无明显诱因下出现反复剑突下胀痛，呈阵发性，无放射痛，伴反酸，两胁窜痛，眼睛干涩，烦躁易怒，口干口苦，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。纳可，寐差，入睡困难，易醒，大便偶有不成形，小便正常。舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。既往史：无特殊。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，5次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

辅助检查：20230416无痛电子胃镜：慢性萎缩性胃炎伴胃角、胃窦糜烂(C-1)(待病检)十二指肠球部溃疡(H2期)。

中医诊断：胃痛

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：柴芍六君子汤加减

具体方药：

白芍10g           北柴胡10g     陈皮10g         姜半夏9g

麸炒白术10g       炙甘草10g     茯苓10g        川芎10g

醋香附10g         麸炒枳壳10g   醋延胡索10g   炒川楝子6g

浙贝母10g        牡丹皮10g      炒栀子10g      连翘15g

佩兰10g          生蒲黄6g       丹参15g       醋五灵脂6g

木香6g           砂仁3g         黄连片6g       制吴茱萸3g

麸炒枳实10g      炒麦芽15g     海螵蛸10g       煅瓦楞子15g

生赭石15g       干姜6g         牡蛎15g          龙骨15g

煎煮法：共15剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后诸症减轻，患者反复剑突下胀痛较前减轻，伴反酸，两胁窜痛较前减轻，眼睛干涩已除，烦躁易怒，口干口苦，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。纳欠佳，寐差，入睡困难，易醒，大便偶有不成形，小便正常。舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉小弦。

守方用药，随症加减，具体方药如下：

白芍10g         北柴胡10g      麸炒枳壳10g    麸炒白术10g

炙甘草3g        茯苓10g         陈皮10g         川芎10g

醋香附10g       醋延胡索10g      炒川楝子6g     牡丹皮10g

炒栀子6g        连翘15g          佩兰10g        生蒲黄6g

丹参10g         醋五灵脂6g       木香6g         砂仁3g

黄连片3g        制吴茱萸3g        炒麦芽15g     海螵蛸10g

煅瓦楞子15g      生赭石15g      干姜6g       牡蛎15g

龙骨15g          姜半夏6g

【按语】慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳。