医案三

患者姓名：刘东林           性别：男         年龄：31岁  

就诊日期： 2023-08-23                       发病节气：处暑

主诉：反复上腹部胀痛2月余。

现病史：患者自述2月余前在无明显诱因下出现反复上腹部胀痛，呈阵发性，矢气多，大便稀烂，2-5次/天，两肋胀痛，口干口苦口臭，急躁易怒，伴健忘耳聋，阴囊潮湿，早泄，头晕，视物模糊，腰背酸痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无胸闷心悸等不适。纳可，寐欠佳，小便黄，大便如上述，舌质淡，舌体稍胖或有齿痕，苔白腻，脉弦。

既往史：无特殊。

过敏史：无食物药物过敏史。

体格检查：神志清楚，自主体位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸骨及肋骨无压痛，咽红，双肺呼吸正常，双肺未闻及干、湿性啰音，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，5次/分，双下肢无水肿。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，舌体稍胖或有齿痕，苔白腻，脉弦。

辅助检查：20230602生化：尿酸424.9（↑）；彩超：胆囊息肉。肠镜：直肠息肉。胃镜：充血性胃窦炎。

中医诊断：胃痛

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：慢性胃炎

治    法：疏肝理气，健脾止痛

处    方：柴芍六君子汤加减

白芍10g         北柴胡10g     陈皮10g        人参6g      

麸炒白术10g     炙甘草6g      川芎10g        醋香附10g

茯苓10g         木香10g       砂仁6g         延胡索15g

炒川楝子9g      生赭石30g     麸炒枳实10g    姜厚朴10g

益智仁10g       山萸肉10g     金樱子15g      桑寄生15g

苦参9g          黄连片6g      乌药10g        小茴香6g

当归10g         石菖蒲10g     川牛膝10g      泽泻10g

牡丹皮10g       鸡血藤30g     牡蛎15g

煎服法：共15剂，水煎,日1剂,早晚分服。

2023/09/08复诊:服药后诸证减轻，反复上腹部胀痛较前减轻，矢气减少，大便稀烂，2-3次/天，两肋胀痛减轻，口干口苦口臭，急躁易怒，伴健忘耳聋，阴囊潮湿，早泄，头晕，视物模糊已除，腰背酸痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无胸闷心悸等不适。纳可，寐欠佳，小便正常，大便如上述，舌质淡，舌体稍胖或有齿痕，苔白腻，脉弦。

守方用药。随症加减，具体方药如下：

白芍10g       北柴胡10g    人参6g      麸炒白术10g

炙甘草6g,     茯苓10.00g   陈皮10g     川芎10g  

醋香附10g     木香6g       砂仁3g      生赭石3g

麸炒枳实10g   姜厚朴10g    桑寄生15g   苦参9g

黄连片6g      盐黄柏10g    苍术10g     当归10g

石菖蒲10g     川牛膝10g    泽泻10g     牡丹皮10g

鸡血藤30g     牡蛎15g      醋乳香5g    炙没药5g

醋延胡索15g   川楝子9g     广金钱草30g 丹参10g

麦冬10g       淡竹叶15g    连翘10g     佩兰10g

天麻10g

按语：慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。罗伟生教授认为脾胃病治疗上需从“虚”论治，灵活运用扶正祛邪的治则。脏腑虚多见脾胃虚弱，则应健脾、和胃，兼见肝气郁滞，则应疏肝、理气，根据病情合理使用健脾、益气、疏肝、止痛之品，在该病各期的治疗中皆应加入健脾之品，临床效果往往甚佳。现患者症见反复上腹部胀痛2月余，呈阵发性，无放射痛，辩为胃痛；患者因情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，经气郁滞，则两胁胀痛，予陈皮、川芎、醋香附、木香、砂仁疏肝理气，肝失调达，横乘脾土，脾胃气机不疏，胃脘部疼痛，予延胡索、川楝子疏肝理气止痛，肝气上逆，寻肝经上夹胃气上逆。《寿世保元》：“一妇人吞酸嗳腐，呕吐痰涎，面色纯白。用二陈、黄连、枳实之类，加发热作渴，肚腹胀满。予曰：此脾胃亏损，末传寒中。不信，仍作火治，肢体肿胀如蛊。余以六君加附子、木香治之，胃气渐醒，饮食渐进，虚火归原，又以补中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏兼服，全愈”。患者诉平时饮食不节制、损伤脾气，脾失健运，湿雍木郁，则腹泻，《寿世保元》：“一人患痢，后重，自知医，用芍药汤，后重益急，饮食少思，腹寒肢冷。予以为脾胃亏损，用六君子汤加木香......”。《张氏医通》：“......此素多痰湿，渐渍于水土二经，复加剥削之剂屡犯中气，疲倦少食，迨所必致。法当先调中气，输运水谷之精微，然后徐图温补下元。为疏六君子汤加当归兼调营血，庶无阳无以化之虞。”治宜疏肝理气，健脾止痛。