医案七十一

患者姓名：林某萍     性别：女     年龄：32岁

就诊日期：2023.03.21              发病节气：春分

主诉：反复腹胀腹痛1年余，加重1天。

现病史：患者自诉1余年前无明显诱因出现腹胀，偶有腹痛，呈胀痛，反酸嗳气，恶心欲吐。1天前上症加重，现为求进一步诊治遂至门诊就诊。刻诊：口干口苦，腹胀，偶有腹痛，反酸嗳气，脸上散在黄褐斑，月经基本正常，焦虑烦躁，纳可，寐差，入睡难，大便溏，夜尿3～4次。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史：2013年确诊“慢性乙型病毒性肝炎”，未规律服用抗病毒药物。2022年查胃肠镜提示“1.慢性非萎缩性胃炎；2.十二指肠球部溃疡” ，未服用药物治疗。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，正常面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。舌暗红，苔白稍腻，脉弦滑。

辅助检查：（2022-12-17 外院）乙肝病毒DNA：4.137*10^3IU/ml（<1.0X10^3IU/ml）；肝功能（-）；乙肝两对半：表面抗原（+）、e抗体、（+）核心抗体（+）。（2022-12-18 外院）胃肠镜：1.慢性非萎缩性胃炎；2.十二指肠球部溃疡。

中医诊断：腹痛 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.慢性胃炎；3.十二指肠球部溃疡

治法：疏肝健脾，化湿利浊

处方：柴芍六君子汤加减

白芍10g      姜半夏9g    北柴胡10g       陈皮10g

川芎10g      党参10g     麸炒白术10g     炙甘草10g

茯苓10g      木香6g        砂仁3g       醋香附10g

野菊花10g    枸杞子10g    当归10g       熟地黄10g

生赭石30g    海螵蛸10g    炒麦芽15g     炒神曲10g

干姜6g       小茴香6g     焦槟榔6g      炒白扁豆10g

珍珠母30g    鸡血藤15g    姜竹茹10g     延胡索10g  

炒川楝子6g   麸炒枳实10g  姜厚朴10g     制吴茱萸3g

黄芩片10g    豆蔻6g       乌梅10g       秦皮10g

30付，水煎服  

复诊：腹胀腹痛明显好转，口苦已愈，偶有口干，焦虑烦躁改善，纳可，睡眠较前改善，易醒，小便调，大便时溏。 舌暗红，苔薄白，脉弦。上方加玉竹10g,柏子仁 10g，21付水煎服。

【按语】本案患者腹痛腹胀，属于中医学“腹痛”范畴，患者患肝病日久，肝的疏泄功能失司，气机郁滞不行，肝病横逆犯脾，日久则脾失健运，故可见腹部胀痛，气机郁久化热伤津、热气上蒸则可见口干口苦症状，脾失健运，水湿散布不行，聚则为饮生痰，故大便溏烂不成型，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。均为肝郁脾虚，痰湿困脾之象，故治以柴芍六君子汤疏肝健脾，利湿化浊，并随证加减，枸杞子、当归、熟地黄滋阴补肾，麸炒枳实、姜厚朴健脾畅通气机，生赭石、海螵蛸抑酸护胃，炒麦芽、炒神曲、焦槟榔、炒白扁豆、干姜、小茴香温阳健脾，利湿化浊，黄芩泄胃中之热，延胡索活血止痛，炒川楝子、制吴茱萸疏泄肝气，豆蔻、乌梅、秦皮收敛固涩，厚肠胃而止泻，珍珠母、鸡血藤安神助眠。全方攻补兼施，扶正祛邪，标本同治，故服药后疗效甚佳，复诊后仍有口干，津液不足，予玉竹10g生津止渴，加柏子仁10g宁心安神，以助睡眠。