医案七十

患者姓名：冯某香     性别：女     年龄：39岁

就诊日期：2023.03.21              发病节气：春分

主诉：腹胀腹痛1年余。

现病史：患者近1年无明显诱因下出现腹胀腹痛，遂至外院查腹部彩超提示：肝硬化、脾大，行药物治疗（具体不详）腹部胀痛缓解不明显，遂至门诊就诊。刻诊：口干，腹胀，腹痛，背部放射痛，偶有胸闷，眼睑浮肿，纳可，寐一般，入睡难，大便调，小便次数偏多，夜尿3～4次，浓茶色。舌暗红，苔白稍腻，脉弦涩。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史： 5年前确诊“慢性乙型病毒性肝炎”“肝硬化”。既往有“肾功能不全”“肾结石”“胆结石”“胆萎缩”病史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部压痛，肝脾脏肋可触及脾脏，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（+）。

辅助检查： 2023-02-21肝功能：直接胆红素10.6μmol/L（0-6.8μmol/L），白蛋白32.4g/L（40-55g/L）。血常规：血红蛋白81.0g/L（男性120～160g/L，女性110～150g/L）。彩超示：1.肝硬化、脾大（脾厚约51mm，长径155mm）；2.考虑胆囊萎缩；3.腹腔少量积液。

中医诊断：肝积 

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1.肝炎后肝硬化失代偿期 脾大；2.慢性充血性脾大； 3.胆囊萎缩；4.腹腔积液；5.肾功能不全

治法： 益气补血，活血化瘀

处方：八珍荔核散结方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g      白芍10g

人参6g       茯苓10g      麸炒白术10g    炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪15g       丹参15g      麸炒山药15g

醋五味子6g   墨旱莲10g    海金沙10g     广金钱草10g

醋鸡内金15g  仙鹤草15g    醋莪术10g    油松节10g

醋鳖甲15g    柴胡10g      麸炒枳实10g  炒酸枣仁10g

鸡血藤15g    牡蛎15g      白花蛇舌草30g桂枝10g

半边莲15g    大腹皮10g    川牛膝10g    车前草15g

醋三棱10g    蜜枇杷叶10g  夏枯草10g    王不留行10g

油松节30g    益智仁10g     龙骨15g     烫水蛭3g

14剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：腹痛明显好转，腹胀，疲倦乏力，口干，纳可，寐差，难入睡、易醒，小便调，大便干结。 舌暗红，苔薄白，脉弦稍涩。上方去桂枝，加木香9g,砂仁3g,姜半夏6g,陈皮10g，14付水煎服。

【按语】患者素有慢乙肝、肝硬化病史，属中医学“肝积”范畴。患者肝病绵延日久，伤及脾土，脾胃运化失司，湿困中阻，肝胆气滞，脾胃升降失常而腹胀腹痛，甚则牵引至背部，气机升降失司，水液运化失宣，故见口干、胸闷，眼睑浮肿，兼之患者久病成瘀，故见脉涩，治以活血化瘀，益气补血，调达气机功能，方用经验方八珍荔核散结方加减，患者服药后自觉腹痛好转，仍有腹胀口干，考虑脾虚气滞，运化不足，故原方加木香、砂仁、半夏、陈皮理气和胃，去掉辛温之桂枝。