医案六十九

患者姓名：甘某海     性别：男        年龄：60岁

就诊日期：2022-10-07                 发病节气：秋分 

主诉：右胁肋部隐痛半年。 

现病史：患者半年前无明显诱因出现右胁肋部隐痛，呈阵发性，未予诊治，现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：右胁肋隐痛，偶有胸闷，失眠多梦，入睡难，易醒，大便溏，小便少，舌暗淡，苔薄白，脉弦滑。

既往史： 既往有“乙型肝炎小三阳”病史5年，目前规律口服恩替卡韦胶囊1# qd抗病毒治疗。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；腹部无膨隆，腹壁静脉无曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区轻叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2022-09-07本院）肿瘤标志物（-）；乙肝病毒DNA（-）；彩超示：肝内回声增粗；肝内稍强回声结节；双肾囊肿；双肾结石；

中医诊断：胁痛 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝结节

治法：疏肝健脾，活血止痛

处方：八珍荔核化纤方加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      党参10g

荔枝核30g     海金沙10g    丹参10g      五味子10g

炒鸡内金10g   黄芪15g      广金钱草10g  仙鹤草10g

醋莪术10g     墨旱莲10g    醋鳖甲15g    烫水蛭3g

柴胡10g       茵陈10g      炒栀子10g    麸炒枳壳10g   

酒萸肉10g     田基黄15g    延胡索15g    油松节30g

蜜枇杷叶15g   厚朴10g      

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者右胁肋部疼痛减轻，胸闷已愈，纳寐可，大小便基本正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。 守上方继续服用30天。

【按语】本案患者右胁肋部隐痛，当属中医学范畴之“胁痛”，由于久病肝失疏泄，经气郁滞，故出现胁肋部隐痛，偶有胸闷；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，故大便溏。 舌暗淡，苔薄白，脉弦滑，均属于肝郁脾虚之象。故治以疏肝健脾，活血止痛，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，油松节消肿散结，鳖甲软坚散结，莪术破血消积，水蛭破血逐瘀，仙鹤草解毒补虚，田基黄解毒散瘀，金钱草、茵陈利湿退黄，海金沙、炒栀子清热利湿，丹参活血化瘀，墨旱莲、酒萸肉滋补肝肾，柴胡疏肝解郁，鸡内金健胃消食，醋五味子益气生津，枳壳破气消积，延胡索行气止痛。《医方考·胁痛门》谓：“胁者，肝胆之区也。”故罗伟生教授在治疗胁痛患者时常根据中药药性选择归肝胆经的中药，如柴胡、鳖甲、墨旱莲、白芍、夏枯草、丹参等，使药力直达病所。