医案六十八

患者姓名：付某     性别：男        年龄：65岁

就诊日期：2023-10-28                 发病节气：秋分 

主诉：全身乏力1年余。 

现病史： 1年前患者无明显诱因出现全身乏力，腹部胀痛， 2022-10-24在外院住院，确诊“肝硬化失代偿期 腹水 脾大”。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：腹部胀痛，恶心欲吐，厌食油腻，偶有胸闷，纳少，失眠多梦，入睡难，易醒，易腹泻，大便不成形，大便量少，尿少，舌暗淡，边有齿痕，苔黄，脉弦滑。

既往史： 既往有“乙型肝炎小三阳”病史10年，规律服用恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）；有“肝硬化失代偿期 腹水 脾大”病史1年余，规律服用呋塞米+螺内酯利尿（具体不详）。有高血压病史10余年，最高160/101mmHg，规律服用降压药物，血压控制欠佳。有“高尿酸血症”病史，未行系统诊治。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜黄染，胸部散在蜘蛛痣，肝掌；心肺（-）；腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区轻叩击痛，移动性浊音（+）。

辅助检查： （2021-10-15外院）上腹部CT:1.肝硬化、脾肿大、门静脉高压，可疑食管下段静脉曲张。2.胆囊结石。3.左肾小囊肿。4.前列腺不大，其内见点状钙化灶。5.腹盆腔大量积液。6.双侧腹股沟区淋巴结增多、增大。7.前腹壁脂肪间隙见局限性液性密度影，可疑与腹腔相通，腹外疝?

中医诊断：臌胀 

证候诊断：肝胆湿热证

西医诊断：1.肝硬化失代偿期 腹水 脾大 门静脉高压；2.乙型肝炎小三阳；3.高血压病2级（极高危）；4.高尿酸血症

治法：清热利湿，利水消肿

处方：八珍荔核化纤方加五苓散加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      党参10g

荔枝核30g     海金沙10g    丹参10g      五味子10g

炒鸡内金10g   黄芪15g      广金钱草10g  仙鹤草10g

醋莪术10g     墨旱莲10g    醋鳖甲15g    烫水蛭3g

柴胡10g       茵陈10g      炒栀子10g    麸炒枳壳10g   

酒萸肉10g     田基黄15g    延胡索15g    大腹皮30g

茯苓皮30g     牛膝10g      泽泻20g      车前草10g   

桂枝15g       猪苓10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药2月余后复诊，右胁肋部疼痛减轻，腹部胀痛明显好转，纳寐可，大小便基本正常。舌暗红，苔薄白，脉弦稍数。

【按语】患者明确诊断“肝硬化 腹水”，属于中医学“臌胀”范畴。缘由患者饮食不节，损伤脾胃运化功能，致湿热浊气蕴聚中焦，阻滞气机，脾胃气壅，肝失条达，久病及肾，开阖不利，膀胱气化不利而成。故治以清热利湿，利水消肿，方选八珍荔核化纤方加五苓散加减。五苓散方中重用泽泻，以甘淡渗湿利水；猪苓、茯苓为臣药，加强利水渗湿之功；白术、桂枝为佐药，以健脾而运化水湿之邪并温阳化气而利水。患者服上方后腹胀减轻，守上方继续服用14付。