医案六十七

患者姓名：符某敏     性别：女        年龄：65岁

就诊日期：2023-10-28                 发病节气：霜降

主诉：右胁肋部胀痛10余天。 

现病史：患者自诉10余天前无明显诱因出现右胁肋胀痛，可牵扯至背部，伴疲倦乏力，恶心欲吐，厌食油腻，至当地医院检查提示：肝硬化，遂至门诊就诊。刻诊：右胁肋部胀痛，疲倦乏力，口干口苦，纳寐差，大便溏烂，2次/天，小便调。舌暗淡，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数。

既往史：有“乙型肝炎大三阳”病史10余年。有高血压病史10余年，最高180/95mmHg，规律服用降压药物，血压控制一般。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2023-10-15外院）腹部CT：肝硬化；胆囊结石；肝多发囊肿。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：肝胆湿热证

西医诊断：1.肝硬化；2.乙型肝炎大三阳

治法：清肝泻火，清热利湿

处方：八珍荔核化纤方加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      党参10g

荔枝核30g     海金沙10g    丹参10g      麸炒山药15g

炒鸡内金10g   黄芪15g      广金钱草10g  仙鹤草10g

醋莪术10g     墨旱莲10g    醋鳖甲15g    烫水蛭3g

五味子6g      制乳香3g     牡丹皮10g    盐益智仁10g

柴胡10g       茵陈10g      炒栀子10g    麸炒枳壳10g   

酒萸肉10g     田基黄15g    延胡索15g    

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药1月余后复诊，右胁肋部疼痛减轻，口干，口苦已愈，纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦稍数。

【按语】本案患者右胁肋部胀痛，当属中医学“胁痛”范畴。缘由患者遭受外部湿热内侵，致脾失健运，湿浊中阻，郁而化热，湿热蕴结，令肝胆疏泄失调而成。舌暗淡，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数均为肝胆湿热之象。故治以清肝泻火，清热利湿，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，醋鳖甲软坚散结，醋莪术行气破血，水蛭破血逐瘀，田基黄解毒散瘀，金钱草、海金沙、茵陈、栀子清利湿热，柴胡疏肝解郁，鸡内金健胃消食，墨旱莲、酒萸肉滋补肝肾，益智仁暖肾固精，山药补益脾肾，丹参、牡丹皮活血化瘀，乳香活血定痛，仙鹤草解毒补虚，五味子益气生津，麸炒枳壳行气消积，延胡索行气止痛。服药后患者症状改善，仍有口干，上方加玉竹15g 益气生津，继续服用30天。