医案六十六

患者姓名：范某     性别：女        年龄：55岁

就诊日期：2023-09-28                 发病节气：秋分 

主诉：疲倦乏力10余天。 

现病史：患者自诉3年前因“药物性肝损害”致肝功能受损（具体不详），近2月服用双环醇片降肝酶+水飞蓟宾片护肝，转氨酶未见明显下降。10余天前患者无明显诱因出现疲倦乏力，遂至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，纳寐可，大便溏烂，2次/天，小便调。舌淡红，边有齿痕，苔剥，脉细弱。

既往史：既往有“药物性肝损害”病史，近2月服用双环醇片降肝酶+水飞蓟宾片护肝。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2023-08-29 外院）肝功能：谷丙转氨酶170 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶302 U/L（0-40U/L），谷氨酰转移酶354 U/L，甘油三酯3.39 mmol/L（0.45-1.69mmol/L）。

中医诊断：虚劳 

证候诊断：气血两虚证

西医诊断：1.药物性肝损害；2.肝功能检查的异常结果

治法：疏肝健脾，益气补血

处方：八珍荔核化纤方加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      人参6g

荔枝核30g     地耳草30g     蜜枇杷叶15g 夏枯草10g

炒王不留行10g 黄芪15g       广金钱草30g 墨旱莲10g

醋三棱10g     醋莪术10g     五味子10g   柴胡10g

麸炒枳实10g   木香10g    苦参10g     黄连片6g

酒萸肉10g     牛膝10g       泽泻10g     车前草15g

蒲公英12g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药2月余后复诊，疲倦乏力减轻，纳寐可，二便调。舌淡红，边有齿痕，脉细弱。 （2023-11-02 外院）肝功能：谷丙转氨酶15.6 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶11.2 U/L（0-40U/L），甘油三酯7.16 mmol/L（0.45-1.69mmol/L）。

【按语】此案为患者素有药物性肝损害病史，仲景言“见肝之病，知肝传脾”，病延已久，伤及脾胃，中焦阳虚，运化失司，命门火衰，则脾胃生化之源虚冷，水谷失其腐熟，故大便溏烂，脾肾阳虚，水谷精微生化之气不足，则气血虚少而不能濡养全身，故见全身乏力，归纳而言，患者本因肝损害致肝气郁结，伤及脾土，故治法宜疏肝健脾，益气补血，标本兼治，方用八珍汤加黄芪益气补血为本，气血郁结在里，久则成瘀，故用夏枯草、荔枝核、三棱、莪术活血化瘀，柴胡、枳实、木香疏肝理气，使肝气得舒，并用牛膝、酒萸肉等补腰肾强筋骨，全方加减，标本兼治，故患者服药可立竿见影。