医案六十五

患者姓名：符某攀     性别：女        年龄：31岁

就诊日期：2023-09-29                 发病节气：秋分 

主诉：全身乏力1月余。 

现病史：患者自诉1月余前无明显诱因出现全身乏力，时有右胁肋部不适，烦躁易怒，月经推迟7-9天，有血块，量少。刻下：肝区不适，晨起干呕，疲倦乏力，烦躁易怒，焦虑，纳寐一般，二便调，舌暗淡，苔薄白，脉弦细稍数 。

既往史：有“乙型肝炎小三阳”病史6年，规律服用抗病毒药物（具体不详）。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2023-07-20 外院）肝功能：谷丙转氨酶150 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶102 U/L（0-40U/L）。乙肝两对半：表面抗原（+），e抗体（+），核心抗体（+）；乙肝病毒DNA （-）；甲胎蛋白（-）；血生化（-）；腹部彩超示：肝实质回声稍增粗，肝内钙化灶。

中医诊断：虚劳 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙肝小三阳；2.焦虑状态

治法：疏肝解郁，理气健脾

处方：八珍荔核化纤方加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      人参6g

荔枝核30g     地耳草30g     蜜枇杷叶15g 夏枯草10g

炒王不留行10g 黄芪15g       广金钱草30g 墨旱莲10g

醋三棱10g     醋莪术10g     五味子10g   柴胡10g

麸炒枳实10g   木香10g       苦参10g     黄连片6g

益母草15g     竹茹15g

14 剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：服药后疲倦乏力减轻，偶有烦躁，纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。 守上方继续服用21天。

三诊：患者乏力明显好转，本次月经正常，量较前增加，情绪稳定，纳寐可，舌暗红，苔薄白，脉弦。上方去黄连继续服用30天，嘱患者服药后复查腹部彩超及肝功能。

【按语】本案患者全身乏力，属于中医学“虚劳”范畴。缘由患者患病日久，正气亏虚，肝气郁结，横犯脾土所致。肝气不舒则肝区不适，焦虑，月经推迟；横逆犯胃则晨起干呕。舌暗淡，苔薄白，脉弦细稍数均为肝郁脾虚之象。故治以疏肝解郁，理气健脾，方选八珍荔核化纤方加减。本案患者除肝区不适外，还出现月经推迟的情况。王冰注《内经》云：“肝藏血，心行之，人动则搜索血运于诸经，人静则血归于肝脏。”叶天士《临证指南医案》中提到：“女子以肝为先天”，故肝藏血功能不足则会导致女性患者月经量少、经期推迟等情况。故在治疗肝病的同时适当加上补益药物，患者月经即可恢复正常。