医案六十四

患者姓名：段某同     性别：男        年龄：31岁

就诊日期：2021-11-30                 发病节气：小雪 

主诉：疲倦乏力2周。 

现病史： 2周前患者无明显诱因出现疲倦乏力，当时未予诊治。现为求进一步诊治至门诊就诊，刻诊：疲倦乏力，偶有右胁肋部胀痛，偶有口干口苦，纳寐可，大便不成形，1次/天，小便频，色黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

既往史：患者2021-04体检发现“乙肝大三阳”，目前规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2021-04 外院）乙肝两对半：表面抗原 （+），e抗体（+），核心抗体（+）；乙肝病毒DNA（+）；血常规、肝功能、甲胎蛋白未见明显异常；上腹部彩超示：弥漫性肝病表现；肝内多发低回声；胆囊壁毛糙；胆囊息肉样病变（多发）。

中医诊断：肝着 

证候诊断：肝郁化火证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳；2.胆囊多发息肉

治法：疏肝理气，清肝泻火

处方：八珍荔核化纤方加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      党参10g

荔枝核30g     海金沙10g    丹参10g      麸炒山药15g

炒鸡内金10g   黄芪15g      广金钱草10g  仙鹤草10g

醋莪术10g     墨旱莲10g    醋鳖甲15g    烫水蛭3g

五味子6g      制乳香3g     牡丹皮10g    盐益智仁10g

柴胡10g       茵陈10g      炒栀子10g    麸炒枳壳10g   

酒萸肉10g     旋覆花10g

14 剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药2月余后复诊，疲倦乏力减轻，偶有右胁肋部胀痛已除，偶有口干口苦已除，纳寐可，二便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。 （2022-01-26 外院）上腹部彩超：肝实质回声增粗；胆囊壁毛糙、胆囊息肉0.4×0.4cm。

【按语】本案患者B超提示弥漫性肝病表现、肝内多发低回声，属于中医学“肝着”范畴。缘由患者先天禀赋不足，正气虚弱，加之感受湿热疫毒，肝气郁滞而成。肝气郁滞，故右胁肋部胀痛，肝郁化热，故口干口苦，色黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑均为肝郁化火之象。故治以疏肝理气，清肝泻火，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪补益气血，荔枝核行气散结，莪术破血消积，水蛭破血逐瘀，鳖甲软坚散结，丹参、牡丹皮活血化瘀，枇杷叶清热解毒，墨旱莲、酒萸肉滋补肝肾，山药补益脾肾，仙鹤草解毒补虚，鸡内金健胃消食，五味子益气生津，柴胡疏肝解郁，茵陈、海金沙、栀子清热利湿，枳壳合用理气消积，乳香活血定痛，益智仁暖肾固精，旋覆花降气化痰。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”古云：“诸花皆升，旋覆花独降”，本案患者诊断“肝着”，右胁肋部疼痛，故罗伟生教授在基础方中加入旋覆花，使肝气得疏。