医案六十三

患者姓名：段某友     性别：男        年龄：61岁

就诊日期：2023-02-28                 发病节气：雨水 

主诉：疲倦乏力6天。 

现病史：患者既往有饮酒史，未戒酒。6天前患者饮酒后出现疲倦乏力，现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，咳嗽，咳铁锈色痰，口苦，肠鸣音亢进，矢气多，纳一般，寐可，大便溏烂，1-2次/天，小便调。舌淡，苔白腻，脉弦。

既往史： 2018年明确诊断 “乙型肝炎小三阳”，2022-01体检发现“肝硬化”，目前规律服用富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒治疗（具体不详）。既往有“2型糖尿病”病史6年余（具体不详）。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-11-22 外院）乙肝两对半：乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒e抗体（+），乙肝病毒核心抗体（+）；血常规、肝肾功能未见明显异常；上腹部彩超示：肝硬化。（2022-01-28 外院）上腹部彩超示：肝实质光点稍增粗；腹腔大量积气。

中医诊断：肝积 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝炎后肝硬化；3.2型糖尿病

治法：疏肝健脾，散结消积

处方：八珍荔核散结方加减

茯神10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍10g      人参3g

荔枝核30g     蜜枇杷叶10g  地耳草15g    醋莪术9g

广金钱草15g   炒鸡内金10g  黄芪10g      油松节30g

墨旱莲10g     醋鳖甲10g    烫水蛭3g     五味子10g

柴胡6g        茵陈10g      秦皮10g      苦参6g

麸炒枳实10g   姜厚朴10g    木香9g       砂仁3g

赭石15g       赤芍10g      白茅根15g    生侧柏叶10g

鸡血藤15g     牡蛎15g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药2月余后复诊，疲倦乏力减轻，仍有咳嗽，咳铁锈色痰，口苦减轻，肠鸣音亢进已除，矢气多已除，纳一般，寐可，大便调，1次/天，小便调。舌淡，苔白腻，脉弦。（2023-05-22 外院）肝功能未见明显异常。彩超：上腹部大量积气。

【按语】本案患者明确诊断“肝硬化”，属于中医学“肝积”范畴。缘由患者久病正气亏虚，肝气不疏，气滞血瘀，痰结成积；脾失健运，水湿内停，最后导致气血水互结于体内。正气亏虚，故疲倦乏力，脾失健运，故肠鸣音亢进，大便溏烂。舌淡，苔白腻，脉弦均为肝郁脾虚之象，故治以疏肝健脾，散结消积，方选八珍荔核散结方加减。方中八珍汤、黄芪补益气血，荔枝核行气散结，莪术破血消积，水蛭破血逐瘀，枇杷叶清肺止咳，油松节通络止痛，墨旱莲滋补肝肾，鸡内金健胃消食，五味子益气生津，柴胡疏肝解郁，地耳草、金钱草、茵陈清热利湿，秦皮、苦参清热燥湿，枳实、厚朴、木香、砂仁、赭石合用理气消积，赤芍清热凉血，白茅根、侧柏叶凉血止血，鸡血藤活血通络，牡蛎重镇安神。罗伟生教授根据研究荔枝核总黄酮发现其可能通过抑制 MAPK 信号通路中关键蛋白的 ERK、JNK 及 P38 的磷酸化,从而调控 MAPK信号通路,进而发挥抗肝纤维化的作用，故对肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌患者都有一定疗效。