医案六十二

患者姓名：杜某林     性别：男        年龄：47岁

就诊日期：2023-02-24                 发病节气：雨水 

主诉：身目黄染2月余。 

现病史： 2月余前患者无明显诱因晨起出现身目黄染，遂至当地医院查肝功能：总胆红素33μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素15.19μmol/L（0-6.8μmol/L），间接胆红素17.81μmol/L（1.7-10.2μmol/L），后未行系统诊治。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：身目黄染，右胁肋部胀痛，胃脘部胀痛，疲倦乏力，口干口苦，纳可，寐差，易醒，二便调。舌红，苔白腻，脉弦滑。

既往史：患者29年前明确诊断 “乙型肝炎小三阳”，目前规律服用拉夫米定片抗病毒治疗（具体不详）；有“慢性萎缩性胃炎”“胆囊炎”病史（具体不详）。 

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部压痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线与肋缘焦点处可触及肿大脾脏，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-12-15 外院）肝功能：总胆红素33μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素15.19μmol/L（0-6.8μmol/L），间接胆红素17.81μmol/L（1.7-10.2μmol/L）；上腹部彩超：肝光点略增粗，胆囊壁毛糙，脾脏大40mm，腹腔积液。胃镜：萎缩性胃炎。

中医诊断：黄疸 

证候诊断：肝脾血瘀证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝纤维化；3.胆红素代谢紊乱；4.脾大；5.萎缩性胃炎；6.胆囊炎

治法：疏肝解郁，利湿退黄

处方：八珍荔核化纤方加减

茯苓10g       麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g       熟地10g      白芍30g      人参6g

荔枝核30g     夏枯草10g    蜜枇杷叶10g  地耳草15g

广金钱草15g   醋鸡内金10g  黄芪10g      油松节15g

五味子10g     柴胡10g      茵陈10g      仙鹤草10g

炒王不留行10g丹参15g      虎杖15g       延胡索10g

麸炒枳实10g  姜厚朴10g     木香9g       砂仁3g

赭石15g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药1月余后复诊，身目黄染减轻，右胁肋部胀痛已除，胃脘部胀痛减轻，疲倦乏力好转，口干口苦已除，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。（2023-04-01 外院）肝功能：总胆红素30.3μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素10.4μmol/L（0-6.8μmol/L），间接胆红素19.85μmol/L（1.7-10.2μmol/L）。

【按语】本案患者身目黄染，属于中医学“黄疸”范畴。缘由患者肝病日久，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤而成。清代张璐在《张氏医通·杂门》中说到：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦”。由此可知，黄疸是由湿导致，故在治疗时要化湿邪，利小便，同时，本案患者兼有热象，故罗伟生教授在此基础上加入地耳草、金钱草、茵陈、虎杖等清热利湿药物；除此之外，本案患者既往有“肝纤维化”病史，中医角度看属于肝病日久，瘀血阻滞所致，故罗伟生教授使用“消积化瘀”法，在加入川芎、丹参等活血化瘀药物的基础上加入荔枝核、枇杷叶、油松节、王不留行等活血消积药物，使瘀化而新血生，故黄疸自除。