医案六十一

患者姓名：董某强     性别：男        年龄：34岁

就诊日期：2023-05-27                 发病节气：小满

主诉：右胁肋部疼痛10余天。

现病史： 10余天前患者劳累后出现右胁肋部疼痛，现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：右胁肋部疼痛，疲倦乏力，眼睛干涩，口干口苦，胸闷，烦躁易怒，纳可，寐差，易醒，大便偏干，2次/天，小便黄。舌红，苔黄，脉弦。

既往史：患者4余年前明确诊断 “乙型肝炎大三阳”，目前规律服用恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）。 

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-05-08 外院）乙肝病毒DNA：6.32E+04 IU/ml（<1.0X10^3IU/ml）；甲胎蛋白3.78 ng/mL（0-25ng/ml）；肝功能：谷丙转氨酶292 U/L（0-40U/L），谷草54 U/L（0-40U/L），碱性磷酸酶143 U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L），总胆汁酸19.6μmol/L（0.1—10.0μmol/L），直接胆红素10.3μmol/L（0-6.8μmol/L）。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：肝郁化火证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳；2.肝功能检查的异常结果；3.胆红素代谢紊乱

治法：疏肝解郁，清热止痛

处方：八珍荔核化纤方合逍遥散加减

茯苓10g     麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g     熟地10g      白芍10g      人参6g

荔枝核30g   夏枯草10g    海金沙10g    墨旱莲10g

广金钱草30g 醋鸡内金10g  莪术10g      黄芪15g

五味子10g   柴胡10g      茵陈10g      炒栀子10g

虎杖10g     蒲公英10g    连翘10g      佩兰10g

麸炒枳实10g 姜厚朴10g    木香6g       延胡索15g

炒川楝子6g  郁金10g      苦参6g       鸡骨草15g

鸡血藤30g   龙骨15g      牡蛎30g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药1月余后复诊，右胁肋部疼痛减轻，疲倦乏力好转，眼睛干涩已除，口干口苦已除，偶有胸闷，烦躁易怒改善，纳可，寐一般，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。（2023-07-06 外院）乙肝病毒DNA、肝功能未见明显异常。

【按语】患者右胁肋部疼痛，属于中医学“胁痛”范畴。缘由患者素体情志不节，烦躁易怒，肝失疏泄，肝脉失养，肝郁化火所致，故出现右胁肋部疼痛，眼睛干涩，口干口苦，小便黄等症状。舌红，苔黄，脉弦均为肝郁化火之象。故治以疏肝解郁，清热止痛。沈金鳌《杂病源流犀烛》有言：“肝……其体柔而刚，直而升，以应乎春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆”。若忤其性则恣横欺凌，延及他脏，而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾，故曰肝为五脏之贼。故罗伟生教授认为，在治疗肝脏疾病时，要顺应其生发的特点，使用疏肝解郁的药物，配合健脾益气，行气活血的药物，方能获得好的疗效。