医案六十

患者姓名：董某方     性别：男        年龄：49岁

就诊日期：2022.12.06                 发病节气：小雪

主诉：腹胀伴双下肢水肿3月余。 

现病史： 3月余前患者无明显诱因下出现腹胀，后逐渐出现双下肢水肿，于外院检查上腹部CT提示“肝硬化，脾大，中等量腹水，食管下段-胃底静脉曲张，可疑S2/4段占位”。现患者为求进一步诊治至门诊就诊，刻诊：腹胀如鼓，双下肢水肿，身目黄染，疲倦乏力，口干，双眼干涩，牙龈出血，头颈部胀痛，四肢厥逆，纳少，食后腹胀，寐差，多梦，大便不爽，2日1行，夜尿多，4次/晚，舌暗淡，苔薄白，脉细。

既往史：患者既往明确诊断“肝硬化失代偿期”，既往服用谷胱甘肽片（具体不详）；有“双肾结石”“中华肝吸虫病”“血吸虫病”史（具体不详）。 

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神差，慢性肝病面容，表情痛苦。巩膜黄染，胸前可见散在蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线与肋缘焦点处可触及肿大脾脏，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-12-19 外院）血常规：淋巴细胞绝对值1.02×10^9/L，红细胞4.19×10^9/L（男性4.3-5.8×10¹²/L，女性3.8-5.1×10¹²/L），血小板69×10^9/L（100-300×10^9/L）；血氨48.95 μmol/L（18~72μmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶 677 U/L（0-40U/L），碱性磷酸酶314.7 U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L），γ-谷氨酰胺转氨酶129.61 U/L，总蛋白61.4 g/L（60-80g/L），白蛋白30.4 g/L（40-55g/L），白球比0.98（1.5-2.5），总胆红素180.4μmol/L（3.4~17.1μmol/L），结合胆红素75.6μmol/L（0-6.8umol/L），非结合胆红素32.3μmol/L（1.7~10.2umol/L）；心电图：窦性心动过缓。肝纤四项：透明质酸酶674 mg/L（＜110mg/L），层黏连蛋白401.11μg/L（260-360μg/L），IV型胶原147.6μg/L(＜75μg/L)；上腹部彩超：肝硬化，脾大5.1cm，胆囊壁水肿，双肾结石。上腹部CT示：1.肝硬化，脾大，中等量腹水，食管下段-胃底静脉曲张，可疑S2/4段占位2.双肾结石。

中医诊断：臌胀 

证候诊断：肝脾血瘀证

西医诊断：1.肝硬化失代偿期 脾大 腹水 食管胃底静脉曲张；2.可疑肝S2/4段占位；3.肝功能不全；4.胆红素代谢紊乱；5.双肾结石；6.中华肝吸虫病；7.血吸虫病

治法：化瘀行水，通络散结

处方：八珍荔核化纤方合五苓散加减

茯苓15g     麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g     白芍10g      人参9g       荔枝核30g

蜜枇杷叶10g 夏枯草10g    田基黄15g    仙鹤草20g

广金钱草30g 丹参15g      醋三棱10g    醋莪术9g

黄芪30g     五味子10g    柴胡10g      白花蛇舌草15g

半边莲15g   墨旱莲10g    油松节30g    炒王不留行10g

醋五味子6g  醋鳖甲15g    猪苓10g      桂枝10g

防己10g     泽泻10g      车前草15g    大腹皮10g

川牛膝10g   麸炒枳实10g  姜厚朴10g    火麻仁10g

白茅根15g   侧柏叶10g    鸡血藤30g    牡蛎15g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

二诊：患者连续服药4月后复诊，腹胀较前减轻，双下肢水肿较前消退，身目黄染较前好转，疲倦乏力较前改善，口干改善，双眼干涩已除，偶有牙龈出血，头颈部胀痛已除，时有四肢厥逆，纳少，食后腹胀，寐一般，大便可，1次/天，夜尿多，2-3次/晚，舌暗淡，苔薄白，脉细。（2023-04-04）甲胎蛋白7.85 ng/mL（0-25ng/ml）；血常规：血小板56×10^9/L（100-300×10^9/L）；肝功能：谷草转氨酶47 U/L（0-40U/L），碱性磷酸酶198 U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L），总蛋白64 g/L（60-80g/L），白蛋白35.8 g/L（40-55g/L），总胆红素41.98μmol/L（3.4~17.1μmol/L），结合胆红素22.94μmol/L（0-6.8umol/L），非结合胆红素19.04μmol/L（1.7~10.2umol/L）；肝纤四项：透明质酸酶663.44 mg/L（＜110mg/L），层黏连蛋白343.58μg/L（260-360μg/L），IV型胶原137.08(＜75μg/L)；上腹部彩超：肝硬化，脾大5.7cm，胆囊壁水肿。加葶苈子15g、大枣10g、制黑附子9g、桑寄生15g、木瓜10g、改茯苓为茯苓皮15g后继续服药30付。

三诊：患者继续服药4月余后复诊，腹胀较前减轻，双下肢水肿消退，身目黄染已除，疲倦乏力较前改善，口干已除，偶有牙龈出血，时有四肢厥逆已除，纳寐一般，大便可，1次/天，夜尿多，2-3次/晚，舌暗淡，苔薄白，脉细。（2023-08-25 外院）甲胎蛋白5.2 ng/mL（0-25ng/ml）；血常规：血红蛋白124 g/L（男性120～160g/L，女性110～150g/L），血小板58×10^9/L（100-300×10^9/L）；肝功能：碱性磷酸酶56 U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L），总蛋白61.8 g/L（60-80g/L），白蛋白36.3 g/L（40-55g/L），总胆汁酸65.2μmol/L（0.1—10.0μmol/L），总胆红素27.7μmol/L（3.4~17.1μmol/L），结合胆红素10.7μmol/L（0-6.8umol/L），非结合胆红素17μmol/L（1.7~10.2umol/L）；肝纤四项：透明质酸酶573.27 mg/L（＜110mg/L），层黏连蛋白315.63μg/L（260-360μg/L），IV型胶原107.35μg/L(＜75μg/L)；上腹部彩超：符合肝硬化声像，脾肿大6.3cm，胆囊壁水肿。

【按语】本案患者腹胀，结合实验室检查，属于中医学“臌胀”范畴。本案患者由于肝病日久续发臌胀，本质为肝脾肾受损，气滞血瘀水停。宋代窦材的《扁鹊心书》对臌胀的治疗是这么描述的：“病本易治，皆由方书多用利药，病患又喜于速效，以致轻者变重，重者变危，甚致害人。黄帝正法∶先灸命关百壮，固住脾气，灸至五十壮，便觉小便长，气下降。再灸关元三百壮，以保肾气，五日内便安。”说明臌胀患者在治疗时不能为了追求速度而胡乱使用利水渗湿药，而是要顾护其先天之本及后天之本。罗伟生教授在治疗臌胀患者时亦是如此，在顾护正气的基础上加入少量利水药物，疗效甚佳。