医案五十九

患者姓名：丁某勇     性别：男        年龄：53岁

就诊日期：2022.12.06                 发病节气：小雪

主诉：右胁肋部隐痛5天。

现病史： 5天前患者无明显诱因出现右胁肋部隐痛，遂至当地医院查肝肾功能提示肝功能异常。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：右胁肋部隐痛，疲倦乏力，口苦，烦躁易怒，纳寐可，大便干结，1次/天，小便调，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦。

既往史：患者30余年前体检发现“乙肝大三阳”，后发展为“肝硬化”，目前规律服用恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）。 

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-12-02 外院）血常规：血小板51×10^9/L（100-300×10^9/L）；甲胎蛋白3.21 ng/mL（0-25ng/ml）；肝功能：间接胆红素 17.1μmol/L（1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶148 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶97 U/L（0-40U/L），尿酸487.70μmol/L（149~416umol/L）；乙肝病毒DNA未见明显异常。上腹部彩超示：肝区回声不均，门静脉增宽15mm，胆囊壁稍粗。

中医诊断：肝积 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳；2.乙肝后肝硬化；3.肝功能检查的异常结果；4.胆红素代谢紊乱

治法：疏肝健脾，消积散结

处方：八珍荔核散结方加减

茯苓15g     麸炒白术10g  炙甘草6g     当归10g

川芎10g     熟地10g      白芍10g      人参6g

荔枝核30g   蜜枇杷叶10g  夏枯草10g    海金沙10g

广金钱草15g 醋鸡内金10g  丹参15g      醋三棱10g

黄芪30g     五味子10g    柴胡6g       白花蛇舌草15g

茵陈10g     炒栀子10g    炒王不留行10g醋鳖甲10g

川芎10g     麸炒枳壳10g  麸炒苍术6g   醋延胡索10g

炒川楝子6g  郁金10g

28剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者连续服药20余天后复诊，右胁肋部隐痛已除，疲倦乏力已除，口苦已除，烦躁易怒较前改善，纳寐可，二便调，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦。（2023-01-04 外院）乙肝两对半：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（+），乙肝病毒e抗原（+），乙肝病毒核心抗体（+）；肝功能：谷丙转氨酶 56.0 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶 56.0 U/L（0-40U/L），前白蛋白175.5 mg/L（280~360mg/L）；甲胎蛋白2.94 ng/mL（0-25ng/ml）；血常规：血小板70.0×10^9/L（100-300×10^9/L）；乙肝病毒DNA未见明显异常。上腹部彩超：肝外形欠规则，包膜欠光整，内回声不均匀，颗粒增粗，呈小结节样改变；胆囊粗糙；脾大，厚40mm，长120mm；前列腺内探及强光斑。

【按语】本案患者明确诊断“肝硬化”，属于中医学所言“肝积”范畴。 缘由患者平素生活压力大，导致肝失疏泄，肝脉失养，久而成积，脾失健运，故出现右胁肋部隐痛、口苦、烦躁易怒等“木郁”之象。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦均为肝郁脾虚之象。故治以疏肝健脾，消积散结，方选八珍荔核散结方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，醋鳖甲软坚散结，醋三棱行气破血，金钱草、海金沙、茵陈、栀子清利湿热，夏枯草清肝泻火，柴胡、郁金疏肝解郁，鸡内金健胃消食，丹参活血化瘀，川芎行气活血，王不留行活血消肿，五味子益气生津，白花蛇舌草、枇杷叶清热解毒，麸炒枳壳行气消积，苍术清热燥湿，延胡索、川楝子行气止痛。服药后患者症状改善，二诊加油松节30g、田基黄30g继续服药30付。