医案五十八

患者姓名：丁某玲     性别：女        年龄：37岁

就诊日期：2022.06.02                 发病节气：小满 

主诉： 疲倦乏力10天。

现病史： 10天前患者无明显诱因出现疲倦乏力，未行系统诊治，现为求进一步诊治遂至门诊就诊，刻诊：疲倦乏力，胃脘部灼烧感，口干，纳寐可，大便干结，2日1行，小便调。舌红，苔白腻，脉弦滑。

既往史：患者既往明确诊断“乙型肝炎大三阳”，规律口服富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒治疗（具体不详）；有“幽门螺旋杆菌感染”病史（具体不详）。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2021-11 外院）乙肝两对半：表面抗原 （+），E抗体（+），核心抗体（+）；肝功能：间接胆红素15.6μmol/L（1.7-10.2μmol/L）；肝胆胰脾彩超未见明显异常。

中医诊断：虚劳 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳；2.胆红素代谢紊乱；3.幽门螺旋杆菌感染

治法：疏肝解郁，化湿健脾

处方：八珍荔核化纤方加减

茯苓10g     麸炒白术10g    炙甘草6g     当归10g

川芎10g     熟地10g        白芍10g      人参3g

荔枝核30g   蜜枇杷叶10g    夏枯草10g    海金沙10g

广金钱草10g 醋鸡内金10g    丹参10g      墨旱莲10g

黄芪15g     五味子6g       柴胡10g      麸炒山药10g

茵陈10g     炒栀子10g      木香6g       砂仁3g

鸡血藤10g

14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：患者间断服药9月余后复诊，疲倦乏力已除，胃脘部灼烧感已除，口干已除，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。（2023-03-23）肝功能、血常规、甲胎蛋白、上腹部彩超未见明显异常。

【按语】本案患者疲倦乏力，属于中医学“虚劳”范畴，缘由患者久病消耗正气，肝气郁滞，横犯脾土所致。故治以疏肝解郁，化湿健脾，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤益气补血，荔枝核行气散结，枇杷叶清热解毒，夏枯草清肝泻火，海金沙、茵陈、栀子、金钱草清热利湿，鸡内金健脾消食，丹参活血化瘀，墨旱莲补益肝肾，五味子益气生津，柴胡疏肝解郁，山药补益脾肾，木香、砂仁化湿开胃，鸡血藤活血通经。本案患者胆红素升高，从中医角度来看是由于肝郁气滞，湿热熏蒸肝胆，湿热蕴脾所致，故在补气加强患者正气对抗乙肝病毒的同时，罗伟生教授加入了柴胡、木香、砂仁等理气药物，海金沙、茵陈、栀子、金钱草等清热利湿药物及山药等补益脾肾的药物。