医案五十七

患者姓名：丁某涛     性别：男      年龄：37岁

就诊日期：2023.04.24               发病节气：谷雨 

主诉：反复右胁肋部隐痛6年，加重20天。

现病史：患者自诉6余年前出现右胁肋部隐痛，外院明确诊断 “隐源性肝硬化 食管胃底静脉曲张”，规律服用抗纤软肝颗粒、水飞蓟宾胶囊护肝治疗（具体不详），期间右胁肋部疼痛隐痛反复。20天前患者右胁肋部疼痛加重，查肝功能提示谷丙转氨酶54 U/L（0-40U/L），上腹部彩超提示肝硬化。现为求进一步诊治至门诊就诊，刻诊：右胁肋部隐痛，偶有胀痛，偶有疲倦乏力，口干口苦口涩，纳可，寐差，大便烂，2-3次/天，小便频，夜尿2～3次。舌胖大，中有裂痕，苔白腻，脉弦。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史：既往有“隐源性肝硬化 食管胃底静脉曲张”“胆囊炎”病史；有“脾脏切除术”史。

体格检查：患者神志清楚，精神可，慢性肝病面容，表情痛苦。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2023-03-28 外院）肝功能：谷丙转氨酶54 U/L（0-40U/L），肝纤四项、血常规未见明显异常。上腹部彩超：肝脏切面形态失常，肝左叶体积增大，右叶体积偏小，包膜欠光整、肝内光点增粗、分布不均。符合慢性肝病声像图改变 (肝硬化)；胆囊继发改变、萎缩性胆囊炎。门静脉系统血管成像：l.肝便化伴食管下段静脉曲张及脾切除术后改变2.肠系膜上静脉及门静脉血栓。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1.隐源性肝硬化 食管胃底静脉曲张；2.肝功能检查的异常结果；3.肠系膜上静脉及门静脉血栓；4.肝功能检查的异常结果

治法：疏肝行气，活血止痛

处方：八珍荔核化纤方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g   白芍10g

人参3g       茯苓10g      麸炒白术10g 炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪15g      丹参10g     炒王不留行10g

醋五味子9g   醋鳖甲10g    墨旱莲15g   白花蛇舌草30g     

醋鸡内金10g  仙鹤草10g    醋莪术6g    醋三棱10g

醋莪术10g    北柴胡10g    烫水蛭3g    乌药10g

茵陈10g      郁金10g      牡丹皮10g   油松节30g

蜜枇杷叶15g  夏枯草10g    麸炒枳实10g 木香6g

砂仁3g       淡竹叶15g    麦冬10g     桑寄生15g

21剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者服药2月余后复诊，偶有右下腹隐痛，偶有疲倦乏力已除，口干口苦口涩已除，纳寐可，大便烂，1次/天，小便调。舌胖大，中有裂痕，苔白腻，脉弦。（2023-06-27 外院）血常规、肝功能未见明显异常。上腹部彩超：肝脏切面形态失常，肝左叶体积增大，右叶体积偏小，包膜不光整，肝内光点增粗、分布不均，肝内管道系统显示不清。符合慢性肝病声像图改变 (肝硬化)；胆囊继发改变、胆囊萎缩？胆汁淤积。

【按语】本案患者反复右胁肋部疼痛，属于中医学“胁痛”范畴，缘由患者先天不足，肝郁气滞，肝体失养，久病正气虚弱，气虚血瘀。故治以疏肝行气，活血止痛。本案患者在无病毒感染，无药物损伤，无环境影响等因素的情况下导致“隐源性肝硬化”，当属中医学所言“先天不足”，故罗伟生教授在治疗此类患者的时候，除使用八珍汤益气补血外，更考虑到了“肾为先天之本”，适当加入了桑寄生、墨旱莲等补益肝肾的药物，以助药力的发挥。