医案五十六

患者姓名：邓某殷     性别：女      年龄：45岁

就诊日期：2023.01.02               发病节气：大寒 

主诉：右胁肋部隐痛2周

现病史：患者自诉2周前无明显诱因出现右胁肋部隐痛，查肝胆脾胰彩超提示肝实质光点稍增粗，肝内实质性结节13mm*8mm，10mm*8mm，自行服用安络化纤丸（具体不详），未见明显好转，遂至门诊就诊，刻诊：右胁肋部隐痛，夜间口干口苦，烦躁易怒，经前头痛，纳可，寐差，易醒，大便溏烂，2次/天，小便调，舌暗，苔薄白，脉弦细。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史：8余年前发现“乙型肝炎小三阳”，规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）；有“慢性胃炎”“过敏性鼻炎”“肺结核”病史（具体不详）。

体格检查：患者神志清楚，精神可，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2022-12-26 外院）乙肝两对半：乙肝表面抗原（+）；乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、肝纤四项、未见明显异常。肝胆脾胰彩超：肝实质光点稍增粗，肝内实质性结节13mm*8mm，10mm*8mm。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝结节；3.慢性胃炎；4.肺结核；5.过敏性鼻炎

治法：疏肝行气，活血止痛

处方：八珍荔核散结方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g   白芍10g

人参3g       茯神10g      麸炒白术10g 炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪15g      丹参10g     炒王不留行10g

醋五味子6g   墨旱莲10g    海金沙10g   广金钱草15g

醋鸡内金10g  仙鹤草10g    醋莪术6g    醋三棱10g

醋鳖甲10g    北柴胡10g    烫水蛭3g    地耳草15g

茵陈10g      炒栀子6g     牡丹皮10g   油松节40g

蜜枇杷叶10g  夏枯草10g    麸炒枳实10g 木香6g

砂仁3g       海螵蛸10g    延胡索10g   郁金10g

连翘15g      野菊花10g    合欢皮10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者服药2月后复诊，偶有胁肋部隐痛，夜间仍有口干口苦，烦躁易怒已除，经前头痛减轻，纳可，寐一般，二便调，舌暗，苔薄白，脉弦细。（2023-03-24 外院）检查示：肝功能、肝纤四项、甲胎蛋白未见明显异常；肝胆脾胰彩超：肝弥漫性病变伴多发结节形成（大者9*6mm）。

【按语】本案患者右胁肋部隐痛，属于中医学“胁痛”范畴。本案患者平素烦躁易怒，久而导致肝失疏泄，肝气郁结，故出现右胁肋部隐痛；女子以肝为先天，故出现经前头痛的症状。气郁化火，则加重其急躁易怒，并出现口干口苦；横逆犯脾，导致脾气虚弱，水谷不化，故出现大便溏烂等症状；肝气郁结，导致气滞血瘀，故舌暗。故治以疏肝行气，活血止痛。从中医理论中看，是一个相互影响、相互加重的恶性循环过程。故罗伟生教授在治疗焦虑抑郁患者时，通常会加入郁金、合欢皮等解郁的药物及丹参、牡丹皮等活血化瘀药物，配合使用化湿健脾之药，使肝得疏，脾得运，瘀得化，以达到阴阳平衡之态。