医案五十五

患者姓名：单某荣     性别：男      年龄：40岁

就诊日期：2021.12.31               发病节气：大寒 

主诉：疲倦乏力1月余。

现病史：患者自诉1月余前无明显诱因出现疲倦乏力，查乙肝两对半：表面抗原（+），e抗原（+），核心抗体（+）；肝肾功能：总胆红素21.1μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素7.73μmol/L（0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶50.8 U/L（0-40U/L）；血常规：血小板116×10^9/L（100-300×10^9/L）；乙肝病毒DNA、肝纤四项未见明显异常。 现为求进一步诊治至门诊就诊，刻诊：疲倦乏力，晨起口干口苦，偶有胃脘部胀闷不适，嗳气，烦躁易怒，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史：10余年前发现“乙型肝炎大三阳”，规律口服富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒治疗（具体不详），2年前体检提示“肝硬化”，未行系统诊治。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2019-10 外院）上腹部彩超：左肝大小约65*87mm,右肝最大斜径约135mm,肝脏形态失常,包膜不光滑,实质回声增粗,分布不均匀,呈网挌结节样改变,肝静脉走形不自然,不清晣,门静脉主干内经约13mm,肝内见稍高回声,较大约12*8mm,边界清。（2021-10-23 外院）乙肝两对半：表面抗原（+），e抗原（+），核心抗体（+）；肝肾功能：总胆红素21.1μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素7.73μmol/L（0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶50.8 U/L（0-40U/L）；血常规：血小板116×10^9/L（100-300×10^9/L）；乙肝病毒DNA、肝纤四项未见明显异常。

中医诊断：肝积 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳；2.结节性肝硬化；3.胆红素代谢紊乱；4.肝功能检查的异常结果

治法：疏肝健脾，消积散结

处方：八珍荔核散结方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g     白芍10g

人参6g       茯苓10g      麸炒白术10g   炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪30g      丹参10g       麸炒山药10g

醋五味子6g   墨旱莲10g    海金沙10g     广金钱草10g

醋鸡内金10g  仙鹤草10g    醋莪术10g     油松节10g

醋鳖甲10g    柴胡10g      烫水蛭3g      地耳草10g

茵陈10g      炒栀子10g    牡丹皮10g     醋乳香3g

麸炒枳实10g  鸡血藤10g    煅牡蛎10g     龙骨10g

川牛膝10g    泽泻10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者服药1月后复诊，疲倦乏力较前明显改善，偶有晨起口干口苦，偶有胃脘部胀闷不适已除，嗳气已除，烦躁易怒已除，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦。（2022-01-29 外院）血常规：血小板120×10^9/L（100-300×10^9/L）；上腹部B超：肝内见稍高回声,较大约10*7mm；肝功能未见明显异常。

【按语】本案患者明确诊断“结节性肝硬化”，属于中医学“肝积”范畴。本案患者感染疫毒，积聚于肝，导致肝失疏泄，横犯脾土，脾失健运，故治以疏肝健脾，消积散结。本案患者属于“结节性肝硬化”，故罗伟生教授在八珍汤基础上，根据传统中药药性功效及现代药理学结果，加入荔枝核、油松节、莪术等药物，配合疏肝解郁之药，达到消积散结之功效。