医案五十四

患者姓名：代某平     性别：男      年龄：40岁

就诊日期：2022.04.13               发病节气：清明 

主诉：右胁肋部疼痛1周。

现病史： 患者1周前无明显诱因出现右胁肋部疼痛，遂至外院查上腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉高压。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：右胁肋部疼痛，身目黄染，疲倦乏力，烦躁易怒，口干口苦，偶有腹胀，纳可，寐欠佳，难入睡，易醒，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史： 3余年前确诊“乙型肝炎小三阳”，规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-04-08外院）肝功能：谷氨酰转移酶52.9 U/L，碱性磷酸酶46.7 U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L），总胆20.8μmol/L（3.4~17.1umol/L），直胆8.42μmol/L（0~6.8μmol/L）；凝血功能：凝血酶原活度66.1%（75%~100%），纤维蛋白原1.46 g/L（2~4g/L）；血常规未见明显异常；上腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉高压。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：肝郁化火证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝炎后肝硬化 脾大 门静脉高压；3.胆红素代谢紊乱；4.肝功能检查的异常结果

治法：疏肝解郁，清热利湿

处方：八珍荔核化纤方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g     白芍10g

人参6g       茯神10g      麸炒白术10g   炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪15g      丹参10g       麸炒山药10g

醋五味子6g   墨旱莲10g    海金沙10g     广金钱草10g

醋鸡内金10g  仙鹤草10g    醋莪术10g     油松节10g

醋鳖甲10g    柴胡10g      烫水蛭3g      地耳草10g

茵陈10g      炒栀子10g    车前草10g     牡丹皮10g

麸炒枳实10g   炒酸枣仁10g 鸡血藤10g     煅牡蛎10g

龙骨10g

21剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊： 患者服药5月余后复诊，右胁肋部疼痛已除，身目黄染已除，疲倦乏力较前改善，烦躁易怒改善，口干口苦改善，偶有腹胀已除，纳寐可，二便调。舌暗红，苔白，脉弦。（2022-09-21 外院）凝血六项：纤维蛋白原1.8 g/L（75%~100%）；血常规：血红蛋白 174 g/L（男性120～160g/L，女性110～150g/L），血小板89×10^9/L（100-300×10^9/L）；肝功能：碱性磷酸酶43.2 U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L）。上腹部CT：符合肝硬化、脾大、门静脉高压CT表现复查所见。

【按语】本案患者右胁肋部疼痛，属于中医学“胁痛”范畴。缘由患者平素烦躁易怒，肝郁不疏，导致肝气郁滞，郁久化热，故出现身目黄染，烦躁易怒，口干口苦等一派热象。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑均为肝郁化火之象。故治以疏肝解郁，清热利湿，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，油松节消肿散结，鳖甲软坚散结，莪术破血消积，水蛭破血逐瘀，仙鹤草解毒补虚，金钱草、茵陈利湿退黄，车前草、海金沙、炒栀子、地耳草清热利湿，丹参、牡丹皮活血化瘀，山药补益脾肾，墨旱莲滋补肝肾，柴胡疏肝解郁，醋五味子益气生津，枳实破气消积，鸡血藤活血通经，龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁安神助眠。服药后患者胁痛等症状均有改善，转而针对患者肝硬化问题，加枇杷叶10g，改油松节30g后服药30付。