医案五十二

患者姓名：迟某玲     性别：女        年龄：50岁

就诊日期：2023.04.19                 发病节气：清明

主诉：反复乏力1年余，加重1周。

现病史： 患者1年前无明显诱因出现全身乏力，经住院治疗（具体不详）后效果不佳，1周前乏力加重，现要求中医治疗，查腹。刻诊：全身乏力，气短，头晕眼花，偶有口干，腹胀，焦虑烦躁，纳可，寐差，入睡难，偶有牙龈出血，大便成形。舌淡红，苔白腻,脉弦滑。

既往史：有“肝硬化”“慢性乙型病毒性肝炎”病史，目前规律口服抗病毒药物治疗（具体不详）。 

过敏史：否认食物药物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般。巩膜无黄染，胸部散在蜘蛛痣，有肝掌；心肺（-）；腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线与肋缘焦点处可触及肿大脾脏，质地光滑，边界清，硬度中，活动度可，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（+）。

辅助检查：（2022-12 外院）乙肝病毒DNA（-）；腹部彩超：肝硬化并中至重度脾肿大6.3cm，肝内多发低回声结节0.9*0.5cm，考虑再生结节可能，门静脉高压，脐静脉重开，左肾钙乳囊肿，腹水（少量）；肝功能：总胆红素34.62μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素9.55μmol/L（0-6.8μmol/L），总胆汁酸46μmol/L（0.1—10.0μmol/L）。

中医诊断：肝积 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.肝硬化失代偿期 腹水 脾大；

2.慢性乙型病毒性肝炎      

治法：疏肝健脾，散结消积

处方：八珍荔核散结方加减

茯苓10g     麸炒白术10g    炙甘草6g     当归10g

川芎10g     熟地10g        白芍10g      人参3g

荔枝核30g   炒王不留行15g  枇杷叶15g    夏枯草10g

烫水蛭3g    醋鳖甲10g      油松节30g    醋三棱10g

醋莪术10g     丹参10g        墨旱莲10g   黄芪10g  

五味子10g    白花蛇舌草30g   北柴胡10g   茵陈10g

炒栀子10g    川牛膝10g       泽泻10g    鸡血藤30g  

大腹皮10g   车前草15g        广桂枝10g   玄参15g

郁金15g            

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：乏力较前减轻，口干已愈，腹胀好转，焦虑烦躁改善，纳可，睡眠稍改善，入睡难。二便基本正常。舌淡红，苔薄白，脉弦稍滑。改黄芪为30g，人参10g，继续服用30付。

【按语】本案患者明确诊断“肝硬化 腹水 脾大”，属于中医学“肝积”范畴。患者正虚，湿热疫毒乘虚而入，疫毒伏肝，肝失疏泄，肝气郁结，又横逆犯脾，脾失健运。正虚，故全身乏力，气短，头晕眼花，肝失疏泄，故口干、寐差，脾失健运，故腹胀。舌淡红，苔白腻,脉弦滑均为肝郁脾虚之象。根据清代怀抱奇《古今医彻》所载臌胀疗法：“治鼓胀，譬如洪水泛滥，不事疏凿，乃欲以土填之，愈提防而愈泛滥，此必然之势。……每以大攻大泻药投之，反恒奏绩于俄顷，然后以参调之，以补济之，短期致愈。”说明治疗肝硬化腹水时，应先泻后补。罗伟生教授认为，治疗本案患者及类似患者，应先在消积散结的基础上加入大量利水药，待腹水减少后再加入少许补药以达到回复正气之效。