医案五十一

患者姓名：程某峰     性别：男        年龄：36岁

就诊日期：2023.04.18                 发病节气：清明

主诉：乏力3月。

现病史： 患者3月前出现全身乏力，查上腹部MRI示：肝硬化；门脉高压改变；脾静脉、胃底静脉曲张。刻诊：全身乏力，口干口苦，偶有反酸嗳气，纳可，寐欠安、入睡难。大便成形，每日1-2次，小便调。舌淡红，苔薄白，中间有裂痕，脉弦稍滑。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史，规律服用恩替卡韦胶囊（具体不详）。 

过敏史：否认食物药物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，有肝掌；心肺（-）；腹部稍膨隆，腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线与肋缘焦点处未触及肿大脾脏，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2023-01 外院）上腹部MRI示：符合肝硬化；门脉高压改变；脾静脉、胃底静脉曲张。血生化：间接胆红素12.7μmol/L（1.7-10.2μmol/L），谷草转氨酶63 U/L（0-40U/L）；血常规：血小板51×10^9/L（100-300×10^9/L）；肿瘤四项（-）；腹部彩超示：肝脏弥漫性病变；门静脉内径增宽；胆囊壁增厚毛糙；脾大并脾静脉增宽；肝内多发稍强回声结节。

中医诊断：肝积

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.肝硬化；2.肝多发结节；3.慢性乙型病毒性肝炎      

治法：疏肝健脾，散结消积

处方：八珍荔核散结方加减

茯苓10g     麸炒白术10g    炙甘草6g     当归10g

川芎10g     熟地10g        白芍10g      人参9g

荔枝核30g   炒王不留行15g  枇杷叶15g    夏枯草10g

醋莪术10g   田基黄10g      仙鹤草15g    牡丹皮10g

广金钱草30g 炒鸡内金10g    丹参10g      墨旱莲10g

黄芪15g     五味子10g      白花蛇舌草30g北柴胡10g

茵陈10g     炒栀子10g       川牛膝10g    泽泻10g

大腹皮10g     车前草15g       海螵蛸15g 煅瓦楞子15g

麸炒枳实10g   姜厚朴10g       木香9g    砂仁3g

郁金15g       鸡血藤30g       瓜蒌10g   牡丹皮10g

广桂枝10g     玄参15g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：乏力较前减轻，口干口苦好转，反酸嗳气已愈，纳可，睡眠稍改善，入睡难。二便基本正常。舌淡红，苔薄白，中间有裂痕，脉弦。上方去海螵蛸，煅瓦楞子，继续服用30付。

【按语】本案患者明确诊断“肝硬化”“肝结节”，属于中医学“肝积”范畴。患者由于感染病毒，肝络淤滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职，脾失健运，故出现全身乏力，口干口苦，反酸嗳气等肝郁脾虚之症。舌淡红，苔薄白，中间有裂痕，脉弦稍滑均为肝郁脾虚之象。故治以疏肝健脾，散结消积。《景岳全书·积聚》有云：“脾胃怯弱，气血

两虚，四时有感，皆能成积”。故正气不足，脾胃气虚是肝积

产生的内在原因。罗伟生教授在结合古籍及自身临床经验的基础上提出“重驱邪与扶正并进，重视脾胃本元之气”的思想，治疗上通常选用疏肝理气、理气健脾功效的中药，疗效显著。