医案五十

患者姓名：程某     性别：女        年龄：39岁

就诊日期：2022.08.25                 发病节气：处暑 

主诉： 疲倦乏力3周。

现病史： 3周前患者出现疲倦乏力，遂于2022-08-03查上腹部CT平扫+增强示：肝硬化，脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张。现为求进一步诊治至门诊就诊，刻诊：疲倦乏力，腹胀，进食后明显，口干口苦，双眼干涩，纳可，寐差，易醒，大便干结，1-2日1行，小便量少，尿不尽感。舌暗淡，苔薄白，脉细涩。

既往史： 5年前明确诊断“乙型肝炎小三阳”，既往规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详），2年前于外院住院明确诊断“乙肝后肝硬化 脾大 腹水 食管胃底静脉曲张”（具体不详）。患者既往有“胃出血”病史（具体不详），有“胃扎套”手术史。

过敏史：患者既往有“头孢”“青霉素”过敏史，否认食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，胸前可见散在蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；腹部稍膨隆，腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线与肋缘焦点处可触及肿大脾脏，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2022-08-03 外院）乙肝病毒DNA：3.43+e+03 IU/ml（<1.0X10^3IU/ml）；血常规：白细胞1.9×10^9/L（4.0-10.0×10^9 /L），红细胞3.19×10^9/L（男性4.3-5.8×10¹²/L，女性3.8-5.1×10¹²/L），血小板43×10^9/L（100-300×10^9/L），甲胎蛋白、癌胚抗原未见明显异常。上腹部CT平扫+增强示：左侧胸腔中等量积液并左下叶肺组织膨胀不良；左肺上叶小结节（0.4cm）；肝硬化，脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张；肝右叶胆管结石或钙化；肝内多发RN及灌注异常可能性大；门脉主干、左支、脾静脉及肠系膜上静脉内广泛栓子形成。

中医诊断：积聚 

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.乙肝后肝硬化 脾大 腹水 食管胃底静脉曲张；3.肝结节；4.肺结节

治法：益气补血，散结消肿

处方：八珍荔核散结方加减

茯苓10g     麸炒白术10g    炙甘草6g     当归10g

川芎10g     熟地10g        白芍10g      人参9g

荔枝核30g   炒王不留行15g  枇杷叶15g    夏枯草10g

烫水蛭3g    醋鳖甲10g      油松节30g    醋三棱10g

醋莪术10g   田基黄10g      仙鹤草15g    海金沙10g

广金钱草30g 炒鸡内金10g    丹参10g      墨旱莲10g

黄芪15g     五味子10g      白花蛇舌草30g北柴胡10g

茵陈10g     炒栀子10g      川牛膝10g    泽泻10g

大腹皮10g   车前草15g      海螵蛸15g    煅瓦楞子15g

麸炒枳实10g 姜厚朴10g      木香9g       砂仁3g

赭石15g     鸡血藤30g      瓜蒌10g      牡丹皮10g

广桂枝10g   玄参15g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊：疲倦乏力已除，偶有腹胀，偶有右上腹刺痛，口干口苦已除，双眼干涩已除，纳寐可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉细涩。 （2023-02-13外院）两对半：表面抗原（+）E抗体（+）核心抗体（+）；甲胎蛋白2.28ng/ml（0-25ng/ml）；血常规：白细胞2.1×10^9/L（4.0-10.0×10^9 /L），血小板36×10^9/L（100-300×10^9/L），血红蛋白92 g/L（男性120～160g/L，女性110～150g/L）；胆汁酸12.3μmol/L，直接胆红素6.6μmol/L（0-6.8μmol/L）；乙肝病毒DNA未见明显异常。胃镜：胃食管静脉曲张胃镜组织胶、套扎治疗，门脉高压性胃病。CT：肝硬化、脾大，腹水少量，食管胃底静脉曲张，肝右叶胆管结石或钙化，肝内多发RN及灌注异常可能性大，门脉主干，左支、脾静脉及肠系膜上静脉部分栓子（血栓）形成。

【按语】本案患者明确诊断“肝硬化”，属于中医学“积聚”范畴。本案患者是由于体虚复感外邪，导致正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀。患者根本病机为虚，气滞及血瘀等实证为标，故出现疲倦乏力等虚证，腹胀、大便干结等实证。舌暗淡，苔薄白，脉细涩。均为气虚血瘀之象。故治以益气补血，散结消肿，方选八珍荔核散结方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，油松节消肿散结，王不留行活血消肿，鳖甲软坚散结，水蛭破血逐瘀，三棱、莪术破血消积，蜜枇杷叶、白花蛇舌草清热解毒，仙鹤草解毒补虚，田基黄解毒散瘀，金钱草、茵陈利湿退黄，夏枯草清肝泻火，海金沙、炒栀子清热利湿，丹参、牡丹皮活血化瘀，墨旱莲滋补肝肾，柴胡疏肝解郁，牛膝、泽泻、大腹皮、车前草、桂枝温阳利水，海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，醋五味子、玄参益气生津，鸡内金通淋化石，枳实、厚朴破气消积，木香、砂仁化湿开胃，赭石重镇降逆，醋五味子益气生津，鸡血藤活血通经，瓜蒌润燥滑肠。现代药理学研究表明，枇杷叶具有抗癌、护肝、解毒的作用，并能对CCI4引起的急慢性肝炎损伤有明显保护作用，能显著降低谷丙转氨酶及谷草转氨酶的活性。罗伟生教授善于运用中药的现代药理学作用，把握各种药物的药性，在保证配伍安全的前提下有针对性地治疗患者疾病，其中可见一斑。