医案四十九

患者姓名：陈某明     性别：男      年龄：35岁

就诊日期：2022.01.22               发病节气：大寒

主诉：疲倦乏力2月余。

现病史： 2月余前患者无明显诱因出现疲倦乏力，遂至外院检查肝胆脾胰彩超示：肝实质回声稍增粗。现患者为求进一步诊治，遂至门诊就诊，刻诊：疲倦乏力，背部疼痛，偶有胃脘部胀闷，口干口苦，偶有反酸嗳气，纳可，寐差、易醒，大便干结，1-2次/日，小便疼痛。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史： 5年前明确诊断“乙型肝炎小三阳”，目前规律口服富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒治疗（具体不详）。有“胆囊结石”病史，未行系统诊治。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

辅助检查：（2021-11-16 外院）乙肝表面抗原（+），e抗体（+），e抗原（-）；甲胎蛋白20.2 ng/mL（0-25ng/ml）；肝弹性13.9kPa，脂肪衰减228 dB/m。生化：谷丙转氨酶 58.7 U/L（0-40U/L），球蛋白30.3 g/L（20-30g/L），白球比1.3（1.5-2.5），谷草转氨酶97.8 U/L（0-40U/L），尿酸414μmol/L（149~416umol/L），甘油三酯2.1 mmol/L（0.45-1.69mmol/L）；乙肝病毒DNA（-）；肝胆脾胰彩超示：肝实质回声稍增粗。

中医诊断：虚劳 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.胆囊结石

治法：疏肝解郁，利湿健脾

处方：八珍荔核化纤方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g     白芍10g

人参6g       茯苓10g      麸炒白术10g   炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪15g      丹参15g       烫水蛭3g

醋五味子6g   墨旱莲10g    海金沙10g     广金钱草10g

醋鸡内金10g  仙鹤草10g    醋莪术10g     油松节10g

醋鳖甲15g    地耳草10g    柴胡10g       麸炒枳实10g  

盐益智仁10g  牡丹皮10g    炒栀子10g     姜厚朴10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者连续服药2月后复诊，疲倦乏力已除，偶有背部疼痛，偶有胃脘部胀闷已除，偶有口干口苦，偶有反酸嗳气，纳寐可，大便干结，1-2次/日，小便调。舌淡红，苔白腻，脉弦。（2022-03-01 外院）生化：谷丙转氨酶15.6 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶93 U/L（0-40U/L），尿酸未见明显异常。

【按语】本案患者疲倦乏力，属于中医学“虚劳”范畴。患者因后天失养导致肝失调达，肝脾不调，脏腑功能减退，气血阴阳亏损，日久导致疾病发生。舌淡红，苔白腻，脉弦滑均为肝郁脾虚之象。故治以疏肝解郁，利湿健脾，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，油松节消肿散结，鳖甲软坚散结，水蛭破血逐瘀，莪术破血消积，仙鹤草解毒补虚，金钱草、茵陈利湿退黄，海金沙、炒栀子、地耳草清热利湿，丹参、牡丹皮活血化瘀，山药补益脾肾，墨旱莲滋补肝肾，益智仁温肾固精，醋五味子益气生津，鸡内金通淋化石，枳实、厚朴破气消积，柴胡疏肝解郁， 醋五味子益气生津。患者在乙型肝炎小三阳的基础上合并胆囊结石，配合使用鸡内金、金钱草通淋化石，对治疗胆囊结石有良好的效果。