医案四十八

患者姓名：陈某成     性别：男      年龄：35岁

就诊日期：2021.07.03               发病节气：夏至 

主诉：疲倦乏力20余天。

现病史：患者自诉20余天前无明显诱因出现疲倦乏力，遂于2021-06-09至外院检查，提示肝功能异常。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，腹胀，嗳气，气上冲胸，双眼干涩，纳可，寐差，易醒，大便黏，5-7次/天，小便频，尿不尽感。舌淡，苔白腻，脉弦滑。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史： 4年前确诊“乙肝大三阳”，规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2021-06-09外院）肝功能：谷丙转氨酶169U/L（0-40U/L），谷草转氨酶61U/L（0-40U/L），总胆红素28.3μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素7.5μmol/L（0-6.8μmol/L），间接胆红素20.8μmol/L（1.7-10.2μmol/L），谷氨酸脱氢酶22IU/L（0-15 U/L）；乙肝两对半：表面抗原（+），E抗原（+），核心抗体（+）；乙肝病毒DNA（+）；肝胆胰脾双肾彩超：轻度脂肪肝；胆囊壁多发点状强回声，考虑胆固醇结晶。

中医诊断：虚劳 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳；2.轻度脂肪肝

治法：疏肝解郁，养血健脾

处方：八珍荔核化纤方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g      白芍10g

人参6g       茯苓15g      麸炒白术10g    炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪15g      酒萸肉10g     山药20

醋五味子6g   墨旱莲15g    海金沙10g     广金钱草15g

醋鸡内金15g  醋莪术10g    丹参10g       柴胡10g

炒栀子10g

14剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：服药5月余后复诊，疲倦乏力已除，腹胀已除，嗳气已除，气上冲胸已除，偶有双眼干涩，纳寐可，二便调，舌淡，苔白腻，脉弦滑。（2021-12-01）肝功能全套：总胆红素24.8μmol/L（3.4~17.1μmol/L），间接胆红素18.7μmol/L（1.7-10.2μmol/L），谷氨酸脱氢酶25IU/L（0-15 U/L），谷丙转氨酶154U/L（0-40U/L），谷草转氨酶58U/L（0-40U/L），血常规未见明显异常。

【按语】本案患者疲倦乏力，属于中医学“虚劳”范畴，缘由患者平素生活不规律，加之久病引起肝失调达，脾失健运，气血亏虚，故出现双眼干涩等肝失调达之象，疲倦乏力等气血不足之象，腹胀，嗳气，气上冲胸、大便黏等脾失健运之象，舌淡，苔白腻，脉弦滑均为肝郁脾虚之象。 故治以疏肝解郁，养血健脾，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，莪术破血消积，金钱草、茵陈利湿退黄，海金沙、炒栀子清热利湿，丹参活血化瘀，山药补益脾肾，墨旱莲、酒萸肉滋补肝肾，醋五味子益气生津，鸡内金健胃消食，柴胡疏肝解郁， 醋五味子益气生津，广金钱草清热解毒。现代药理学认为，荔枝核可能通过作用域INS、TNF、HSP90AA1等靶点，调节脂质和动脉粥样硬化通路等起到治疗非酒精性脂肪性肝病，罗伟生教授根据荔枝核现代药理学作用，配合疏肝健脾、补气活血等药物治疗脂肪肝效果显著。