医案四十六

患者姓名：黄某礼     性别：男      年龄：47岁

就诊日期：2023.06.12               发病节气：芒种 

主诉：反复右胁肋部疼痛1年，加重5天。

现病史：患者1年前反复出现右胁肋部疼痛，未行系统诊治， 5天前患者右胁肋部疼痛加重，检查提示“肝硬化”。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：右胁肋部疼痛，胃脘部隐痛，口干口苦，眼睛干涩，偶有牙龈出血，纳可，寐差，易醒，大便先干后溏，色黑，小便调，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

既往史： 20年前确诊“慢性乙型病毒性肝炎”，后规律服用恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详），2022年体检发现“肝硬化”，未行系统诊治。

体格检查：患者神志清楚，精神可，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2023-06-07 外院）乙肝两对半：乙型肝炎核心抗体（+）、乙型肝炎表面抗原（+）；肝功能：间接胆红素17.7μmol/L（1.7-10.2μmol/L），碱性磷酸酶40U/L（男性45～125U/L,女性35～135U/L）；甲胎蛋白未见明显异常。肝胆脾胰彩超：1、肝硬化声像；2、肝内稍强回声团（肝硬化结节？）；3、胆、胰、脾回声未见异常。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎 ；2.肝炎后肝硬化

治法：疏肝解郁，活血健脾

处方：八珍荔核散结方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g      赤芍10g

人参6g       茯神10g      麸炒白术10g    炙甘草6g

荔枝核30g    黄芪10g      地耳草30g      烫水蛭3g

醋五味子6g   墨旱莲10g    广金钱草15g    醋三棱10g

仙鹤草10g    醋莪术10g    夏枯草10g      炒王不留行10g

醋鳖甲10g    柴胡6g       麸炒枳实10g    木香10g

煅赭石30g    鸡血藤30g    牡蛎30g        石决明30g

苦参10g      焦栀子10g    凤尾草15g      茵陈10g

牡丹皮10g    郁金10g      海螵蛸30g      阳春砂10g

醋延胡索10g  侧柏叶10g    白茅根10g      菊花10g

枸杞10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者服药8月余后复诊，右胁肋部疼痛减轻，夜间明显，胃脘部隐痛已除，口干口苦改善，眼睛干涩已除，偶有牙龈出血已除，纳可，寐一般，易醒，大便先干后溏，1次/天，小便调，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦。 （2023-12-11 外院）乙肝两对半：乙型肝炎e抗原（+）、乙型肝炎核心抗体（+）、乙型肝炎表面抗原（+）；肝功能、甲胎蛋白、乙肝病毒DNA未见明显异常。（2024-02-26 广西中医药大学附属瑞康医院）上腹部(肝胆胰牌)(CT平扫+增强(含重建)：1.提示肝硬化，请结合MRI检查:2.动脉期肝左叶小斑片强化灶，考虑异常灌注;3.两肺炎症。

【按语】本案患者右胁肋部疼痛，属于中医学“胁痛”范畴，缘由患者“木郁”日久，气机郁滞，肝脉失养所致；由于患者“木郁”日久导致“土虚”，脾失健运，故出现胃脘部隐痛，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦。均为肝郁脾虚之象，故治以疏肝解郁，活血健脾，方选八珍荔核散结方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，醋鳖甲软坚散结，醋莪术行气破血，水蛭破血逐瘀，炒王不留行活血化瘀，夏枯草清肝泻火，地耳草、栀子、凤尾草清热利湿，金钱草、茵陈利湿退黄，丹参活血化瘀，墨旱莲滋补肝肾，醋五味子益气生津，阳春砂化湿止泻，麸炒枳实、木香、煅赭石合用行气消积，柴胡疏肝解郁，野菊花、枸杞清肝明目，侧柏叶、白茅根凉血止血，鸡血藤活血补血，石决明平肝潜阳，牡蛎重镇安神，醋延胡索活血止痛， 诸药合用，共奏疏肝解郁，活血健脾之功。罗伟生教授认为，瘀血阻络是肝硬化关键病机，虚毒瘀夹杂贯穿于该病始终，故在治疗上注重驱邪与扶正并进，在使用活血化瘀药物的同时重视脾胃本元之气，使驱邪而不伤正，活血而不留瘀。