医案四十五

患者姓名：陈某东     性别：男        年龄：55岁

就诊日期：2022.09.08               发病节气：白露 

主诉：疲倦乏力5天。 

现病史： 5天前患者无明显诱因出现疲倦乏力，遂至外院行检查提示肝硬化、肝功能异常、胆红素升高，予熊去氧胆酸（具体不详）降胆红素后患者仍有巩膜黄染。现患者为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，腹胀，进食后明显，晨起口干口苦口臭，时有牙龈出血，纳可，寐差，易醒，醒后难入睡，大便稀，3次/日，小便调。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。

既往史：患者既往于1988年明确诊断“布加综合征”，后于10年前继发肝硬化。既往于1988年因下腔静脉肝段狭窄行手术治疗（具体不详），2006年行肝脏介入术（具体不详）。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2022-06-06外院）胃镜：1、慢性浅表性胃炎；2、食管胃底静脉曲张；3、胃溃疡。 （2022-09-03 外院） 甲胎蛋白：8.26 ng/mL（0-25ng/ml）；肝功能：谷丙转氨酶138 U/L（0-40U/L），总胆红素32.4μmol/L（3.4~17.1μmol/L）；血常规：白细胞3.18×10^9/L（4.0-10.0×10^9 /L），血小板68×10^9/L（100-300×10^9/L）；肝硬度21.8 kPa；肝胆脾胰彩超：肝硬化，胆囊壁毛糙；肝周积液；脾大（4.9*14.3cm）

中医诊断：肝积 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.布加综合征；2.肝硬化 食管胃底静脉曲张 胆红素代谢紊乱；3.慢性胃炎；4.胃溃疡

治法：疏肝健脾，利湿化浊

处方：八珍荔核化纤方加减

人参6g       茯苓10g      麸炒白术10g   炙甘草6g

当归10g      川芎10g      熟地黄10g     白芍10g

荔枝核30g    黄芪10g      麸炒山药10g   五味子10g

墨旱莲15g    海金沙10g    广金钱草10g   炒鸡内金10g

仙鹤草10g    醋五味子10g  麸炒枳实10g   醋鳖甲10g

苍术6g       柴胡10g      牡丹皮6g      泽泻10g

丹参6g       鸡血藤10g    薏苡仁10g     酸枣仁10g

枸杞子10g    菊花10g      麸炒芡实10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：连续服药3月余后复诊，患者疲倦乏力已除，腹胀明显改善，晨起口干口苦减轻，口臭已除，无牙龈出血，纳可，寐一般，易醒，大便稀，2次/日，小便调。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。（2022-12-04 外院）血常规：白细胞3.25×10^9/L（4.0-10.0×10^9 /L），血小板82×10^9/L（100-300×10^9/L）；肝功能：谷丙转氨酶221.4 U/L（0-40U/L）；彩超：肝硬化，肝实质回声不均，胆囊壁毛糙、回声增强，脾大（4.9*12.8cm）。

【按语】本案患者明确诊断“肝硬化”，属于中医学“肝积”范畴，缘由感受疫毒，肝脏受累，肝失疏泄，累及脾胃，运化失职，中焦气机不畅，故出现口干口苦、口臭等“木郁”之象及腹胀，疲倦乏力，大便稀等“土虚”之象，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑均为肝郁脾虚之象，故治以疏肝健脾，利湿化浊，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，醋鳖甲软坚散结，山药补益脾肾，墨旱莲滋补肝肾，五味子益气生津，海金沙、栀子清热利湿，金钱草、茵陈利湿退黄，炒鸡内金健胃消食，牡丹皮、丹参活血化瘀，柴胡疏肝解郁，枳实破气消积，泽泻、薏苡仁利水渗湿，苍术燥湿健脾，芡实补脾止泻，枸杞子、菊花清肝明目，鸡血藤活血通经，酸枣仁安神助眠。诸药合用，共奏疏肝解郁，补气活血之功。《本草纲目》曰：“荔枝核入厥阴，行散气滞”，现代药理学研究显示荔枝核的主要活性成分总黄酮可以有效抑制人肝癌细胞 HepG2 的增殖，促进其凋亡，减弱其迁移与侵袭能力，故罗伟生教授善用荔枝核治疗肝病，效果颇佳。