医案四十四

患者姓名：陈某     性别：男        年龄：42岁

就诊日期：2021.08.25               发病节气：处暑 

主诉：右胁肋部隐痛1月余。 

现病史： 1月余前患者出现右胁肋部隐痛，未行诊治，现患者为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：右胁肋部隐痛，胀闷，矢气多，疲倦乏力，纳可，寐一般，大便溏结不调，小便频数。舌淡红，苔薄白，脉弦。  

既往史：患者既往明确诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，规律口服富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒治疗（具体不详）。既往有“高脂血症”“高尿酸血症”，未行系统治疗。 

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神可，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；右上腹压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2021-07 外院）乙肝两对半：表面抗原（+），核心抗体（+）；乙肝病毒DNA：2.48e+04 IU/ml（<1.0X10^3IU/ml）；生化：谷丙转氨酶48 U/L（0-40U/L），谷草转氨酶64U/L（0-40U/L），总胆红素36.3μmol/L（3.4~17.1μmol/L），间接胆红素5.81μmol/L（1.7-10.2μmol/L），尿酸468μmol/L（149~416umol/L）。肝胆脾胰双肾彩超：1、胆囊壁胆固醇结晶；2、左肾小结石；3、前列腺回声不均伴钙化。

中医诊断：胁痛 

证候诊断：肝郁气滞证

西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎；2.胆红素代谢紊乱；3.高脂血症；4.高尿酸血症

治法：疏肝解郁，补气活血

处方：八珍荔核化纤方加减

党参10g      茯苓10g      麸炒白术10g   炙甘草6g

当归10g      川芎10g      熟地黄10g     白芍10g

荔枝核30g    黄芪15g      麸炒山药10g   醋五味子10g

墨旱莲15g    海金沙10g    广金钱草15g   醋鸡内金10g

仙鹤草15g    油松节15g    麸炒枳实10g   川牛膝10g

泽泻10g      绵萆薢10g    柴胡10g       炒栀子10g

茵陈15g      丹参10g      牡丹皮10g

15剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者连续服药7月余后复查， 右胁肋部隐痛已除，矢气已除，疲倦乏力已除，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。（2022-03 外院）乙肝病毒（-）；生化：谷丙转氨酶57 U/L（0-40U/L），总胆红素31.6μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素25.6μmol/L（0-6.8μmol/L）；尿酸、谷草转氨酶未见明显异常。

【按语】本案患者右胁肋部隐痛，属于中医学“胁痛”范畴，缘由患病日久，肝失调达，故可见右胁肋部隐痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。均为肝郁气滞之象，故治疏肝解郁，补气活血，方选八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，山药补益脾肾，墨旱莲滋补肝肾，五味子益气生津，海金沙、栀子清热利湿，金钱草、茵陈利湿退黄，醋鸡内金健胃消食，牡丹皮、丹参活血化瘀，柴胡疏肝解郁， 仙鹤草解毒补虚，油松节消肿散结，枳实破气消积，牛膝、泽泻合用利水渗湿，绵萆薢利湿化浊。诸药合用，共奏疏肝解郁，补气活血之功。《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”，罗伟生教授认为治疗肝病需从虚论治，故加入八珍汤等补气活血药物以加强患者正气，使邪自除。