医案四十三

患者姓名：陈某珍     性别：女        年龄：57岁

就诊日期：2023-07-13                 发病节气：小暑 

主诉： 疲倦乏力20天。

现病史： 20余天前患者逐渐出现疲倦乏力，现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，右胁肋部疼痛，腰背部疼痛，牙龈出血，口干口苦，双眼干涩，四肢厥逆，胃脘部胀闷，食欲不振，寐差，难入睡，大便干结，3日1行，小便调。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

既往史：患者自诉既往有“乙型肝炎小三阳”病史10余年，既往规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗，后逐渐发展为“肝硬化 食管胃底静脉曲张 胆红素代谢紊乱”（具体诊治经过不详）。 患者既往有“脾脏切除术”史（具体不详）。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；腹壁静脉曲张，腹部无膨隆，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2023-03-01外院）CT检查提示：1、肝硬化；2、脾脏切除术后；3、食管静脉曲张；4、胆囊炎；5、双侧输尿管上段略扩张；6、盆腔少量积液。胃镜提示：1、食道胃底静脉曲张(中度)；2、食管裂孔疝；3、慢性胃炎。（2023-05-15 外院）肝功能：总胆红素22.2μmol/L（3.4~17.1μmol/L）；间接胆红素19.9μmol/L（1.7-10.2μmol/L）；血常规：中性粒细胞1.34×10^9/L（1.5~8.0×10^9/L）；甲胎蛋白1.38ng/mL（0-25ng/ml）；肝胆脾胰双肾彩超：1、早期肝硬化；2、胆囊壁毛糙；3、脾脏切除术后；4、胃肠积气，部分肝及门脉显示不清。5、胰、双肾未见明显异常，

中医诊断：虚劳 

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝硬化 食管胃底静脉曲张 胆红素代谢紊乱；3.脾脏切除术后

治法：疏肝解郁，健脾利湿

处方：八珍荔核慢肝方加减

茯神10g     麸炒白术10g     炙甘草3g      当归10g

川芎10g     生地10g         白芍10g       人参9g

荔枝核30g   醋鳖甲10g       醋莪术6g      地耳草30g

仙鹤草10g   广金钱草30g     醋鸡内金10g   丹参10g       

墨旱莲10g   黄芪15g         醋五味子6g  麸炒枳实10g

姜厚朴10g   木香9g          砂仁3g        生赭石30g

北柴胡6g    茵陈10g         栀子10g       玄参15g

麦冬10g     野菊花10g       枸杞子10g     鸡血藤20g

龙骨15g     牡蛎15g         生侧柏叶10g   白茅根15g

火麻仁10g   炒麦芽15g       炒神曲10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊： 患者继续服药2月余后复诊：疲倦乏力较前明显改善，右胁肋部疼痛已除，腰背部疼痛已除，偶有牙龈出血，偶有口干口苦，双眼干涩已除，四肢厥逆已除，时有胃脘部胀闷，纳寐可，大便干结，3-5日1行，小便调。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

【按语】本案患者疲倦乏力，属于中医学“虚劳”范畴，患者患肝病日久，肝失调达，气机郁滞，导致脾失健运，肝脾失调，肝失调达，故可见右胁肋部疼痛，脾失健运，故可见胃脘部胀闷，郁久化热则可见牙龈出血、双眼干涩、口干口苦、大便干结等症状，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑均为肝郁脾虚之象，故治以疏肝解郁，健脾利湿，方选八珍荔核慢肝方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，醋鳖甲软坚散结，醋莪术行气破血，地耳草、栀子清热利湿，金钱草、茵陈利湿退黄，醋鸡内金、炒麦芽、炒神曲健胃消食，丹参活血化瘀，墨旱莲滋补肝肾，醋五味子、玄参、麦冬益气生津，麸炒枳实、姜厚朴、木香、砂仁、生赭石合用行气消积，柴胡疏肝解郁，野菊花、枸杞清肝明目，鸡血藤活血补血，牡蛎、龙骨重镇安神，火麻仁润肠通便，诸药合用，共奏疏肝解郁，健脾利湿之功。《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，罗伟生教授在汲取前人经验基础上提出“肝胃同病，肝胃同治”的学术思想，故在针对患者肝病治疗的同时顾护脾胃，使肝疏，脾运，胃和，则疾病自除。