医案四十二

患者姓名：黄某荣     性别：男        年龄：48岁

就诊日期：2023-05-15                 发病节气：立夏 

主诉： 疲倦乏力1周。

现病史： 1周前患者出现疲倦乏力，遂于2023-05-11查上腹部CT，提示肝硬化。现患者为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，晨起口苦、口臭，焦虑烦躁，纳寐可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

既往史： 患者自诉既往有“乙型肝炎大三阳”病史30余年，既往规律口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗（具体不详）。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神可，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查： （2023-05-11 广西中医药大学附属瑞康医院）乙肝两对半：乙肝病毒表面抗原（+）、乙肝病毒e抗体（+）、乙肝病毒核心抗体（+）；上腹部CT提示：肝硬化；肝多发稍低密度结节；脾稍大。（2023-05-16 广西中医药大学附属瑞康医院）肝胆胰MRI：肝硬化，脾稍大；肝右叶多发血管瘤。

中医诊断：肝积 

证候诊断：气虚血瘀，络瘀成积证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝硬化 脾大；3.肝结节；4.肝右叶多发血管瘤

治法：益气活血，活络化积

处方：八珍荔核散结方加减

茯苓10g     麸炒白术10g     炙甘草10g     当归10g

川芎10g     熟地10g         白芍10g       荔枝核30g

烫水蛭3g    醋鳖甲10g       油松节30g     醋三棱10g

醋莪术10g   田基黄10g       仙鹤草10g     海金沙10g

广金钱草10g 炒鸡内金10g     丹参10g       墨旱莲10g

黄芪10g     五味子10g       白花蛇舌草10g 重楼6g

半边莲10g   麸炒枳实10g     姜厚朴10g     连翘15g

佩兰10g     苦参10g

14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

复诊： 患者继续服药8月余后复诊：疲倦乏力已除，晨起口苦、口臭已除，偶有焦虑烦躁，纳寐可，二便调。舌暗淡，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。（2024-01-29 广西中医药大学附属瑞康医院）上腹部CT：肝弥漫性病变；肝右叶多发稍高、稍低回声团（性质待定，肝血管瘤？）；胆囊息肉样变可能；胰、脾回声及血流未见异常。

【按语】本案患者既往检查提示“肝硬化”“肝结节”，属于中医学“肝积”范畴，《难经》言：“肝之积，名曰肥气”“积者脏病也”缘由患者久病肝络瘀滞不通，肝体失却柔养，疏泄失职所致，故患者可见疲倦乏力，烦躁易怒；郁久化热，故可见口干口苦口臭，舌暗淡，苔薄白，脉沉细均为气虚血瘀，络瘀成积之象。故治以益气活血，活络化积，方选八珍荔核散结方加减。方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，烫水蛭破血逐瘀，醋鳖甲软坚散结，油松节消肿散结，田基黄解毒散瘀，醋三棱、醋莪术行气破血，仙鹤草解毒补虚，金钱草、海金沙清利湿热，鸡内金健胃消食，丹参活血化瘀，五味子、墨旱莲益养肝阴，护肝降酶，白花蛇舌草、重楼、半边莲、连翘清热解毒，佩兰醒脾开胃，麸炒枳实、姜厚朴行气消积，苦参清热燥湿，诸药合用，共奏益气活血，活络化积之功。 罗伟生教授认为血瘀是肝硬化关键病机，无门静脉高压的情况下，治疗上要用大剂量活血化瘀药物，同时肝硬化病人主要为本虚标实，所以用药上也要顾护正气，正如《景岳全书》所言“若夫大积大聚，坚固不移者，若非攻击悍利之药，岂能推逐之乎？惟虚弱之人，必用攻补兼施之法”。