医案四十

患者姓名：岑某     性别：男      年龄：30岁

就诊日期：2021.07.17               发病节气：小暑

主诉：疲倦乏力1月余。

现病史：患者1月余前出现疲倦乏力，上腹部彩超示：肝内脂质沉积。现为求进一步诊治至门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，左下腹隐痛，口干口苦，偶有反酸，烦躁易怒，易受惊吓，纳寐可，大便稀，每日1行，小便量少，色黄。舌红，苔黄腻，脉弦。

既往史：既往明确诊断“乙型肝炎小三阳”“肝纤维化”“脂肪肝”，规律口服抗病毒药物治疗（具体不详）。 

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；左下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2021-06-04 外院）乙肝两对半：表面抗原（+），E抗体（+），核心抗体（+）； 肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白未见明显异常。上腹部彩超示：肝内脂质沉积。

中医诊断：虚劳 

证候诊断：肝郁化热证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.肝纤维化；3.脂肪肝

治法：疏肝理气，解郁泻热

处方：八珍荔核化纤方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g      白芍10g

茯苓10g      麸炒白术10g  党参10g        荔枝核30g      

黄芪15g      丹参10g      麸炒山药10g    醋五味子6g

墨旱莲10g    海金沙10g    广金钱草10g   醋鸡内金10g

仙鹤草10g    醋莪术10g    醋鳖甲15g     麸炒枳壳10g

醋延胡索10g  泽泻10g      车前草10g     柴胡10g

郁金10g      牡丹皮10g    炒栀子6g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：疲倦乏力较前减轻，左下腹仍有隐痛，口干口苦已除，偶有反酸已除，烦躁易怒已除，纳可，寐差，二便调。 舌淡红，苔黄腻，脉弦。

【按语】本证由肝失调达，疏泄不利，肝郁化热所致，故选用八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤益气活血，人参性温，患者郁热故改党参；荔枝核行气散结，黄芪健脾益气，丹参活血止痛，麸炒山药补益脾肾，醋五味子收敛固涩，墨旱莲补肝益肾，海金沙、金钱草清热利湿，醋鸡内金健胃消食，仙鹤草补虚解毒，莪术行气破血止痛；患者烦躁易怒，故加柴胡、郁金疏肝解郁，醋鳖甲滋阴潜阳；左下腹隐痛，故加麸炒枳壳理气宽中，延胡索行气止痛；小便量少色黄，故加泽泻、车前草利尿通淋；口干口苦，故加牡丹皮、炒栀子清热生津。二诊患者疲倦乏力较前减轻，党参改人参6g益气健脾，麸炒薏苡仁15g健脾渗湿；左下腹仍有隐痛，故加制乳香3g活血定痛，乌药10g、醋香附10g、炒槟榔6g、木香6g、鸡矢藤10g行气止痛后继续服用30付。